附件 1医疗机构医疗付费方式：□ 健康卡号：

(组织机构代码：

)

住 院 病 案 首 页第 次住院 病案号：

年 月 日 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年龄 国籍 月 克 克 (年龄不足 1 周岁的) 年龄 新生儿出生体重 新生儿入院体重 省(区、市) 市 县 籍贯 省(区、市) 市 出生地 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他 市 县 省(区、市) 电话 邮编 现住址 省(区、市) 市 县 户口地址 邮编 单位电话 工作单位及地址 单位电话 邮编 关系 地址 电话 联系人姓名 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 年 月 日 时 入院时间 入院科别 病房 转科科别 年 月 日 时 实际住院 出院时间 出院科别 病房 实际住院 天 疾病编码 门(急)诊诊断

出院诊断 主要诊断： 主要诊断： 其他诊断： 其他诊断：

疾病编码

入院 病情

出院诊断 其他诊断： 其他诊断：

疾病编码

入院 病情

入院病情： 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、 损伤、中毒的外部原因 病理诊断： 病理诊断： 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 科主任 责任护士 病案质量 □ 1.甲 主任(副主任 医师 主任 副主任) ( ) 进修医师 2.乙 3.丙 质控医师 质控医师 疾病编码 疾病编码 病理号 死亡患者尸检 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 住院医师 编码员 质控日期 年 月 日

主治医师 实习医师 实习医师 质控护士

救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2

住院病案首页部分项目填写说明

一、基本要求

（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发 2001 286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明

（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码