作业场所职业危害申报表

附件1

申报登记号： 年度第 号

作业场所职业危害申报表

申报单位（盖章） 河北省农药化工有限公司

申报日期 2011年9月6日

国家安全生产监督管理总局 制

一、申报单位基本情况

二、申报单位生产基本情况

三、申报单位存在职业病危害的作业场所

四、作业场所职业病危害因素汇总表

五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表

填表说明

1. 【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

2. 职工总数50人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。

3. 【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。 4. 【填报类别】是指第一次申报还是变更申报。如是变更申报，需要填写【变更原因】。

5. 【在岗职工人数】、【在岗女工人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为上一年度。

6. 【主要原辅材料】主要指化学性毒物。 7. 【副产品】包含废气、废液、废渣等废品。

8. 【职业病危害因素名称】按照《职业病危害因素分类目录》确定。 9. 【职业病危害因素来源】 是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。

10. 【设备状态】是指指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式。

11. 【操作方式】指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，分为自动化、机械化、手工操作。 12. 【浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果。

13. 【接触职业病危害因素人员管理情况汇总表】填写近1年内接触职业病危

害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。