2010年一月份病历质量抽查情况通报

2010年一月份病历质量抽查情况通报

一、病历抽查方法说明及评分标准说明

二月份，医务科及医院管理督察小组对一月份归档病历52份及

一月份运行病历110份进行质量检查

检查人员：内科 田琼书、袁洪斌

外科 郑建健、柯贤章

具体评分标准仍参照《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准（09

版）》执行

二、抽查结果：

共抽查1月份住院病历162份，涉及科室内二科、肿瘤科、外一

科、外三科、中骨科。甲级病历296份，甲级病历率97.6%；乙级病

历9份：陈友云1份；徐杰1份；郭熙国2份；刘可5份，汤志雄2

份。丙级病历2份：张杰 1份；周启志1份。

上述不合格病历都已通知相关人员整改。

三、存在问题

1、字迹不能辨认的有刘可、饶锡刚，字迹较难辨认的有陈欲茂；

2、病案首页：①年龄、甚至姓名填错；②诊断与病程记录中诊

断不一致；③诊断不规范；④漏填项目等；

3、住院志：①现病史的叙述有些过于简单，特别是多次化疗的

病例，无化疗方案、化疗次数、化疗时间、住院号和疗效的记录；②

步态填“见专科情况”；③病史小结中专科情况、门诊资料写“见上”

或“同上”；

4、特检和化验报告：①检查报告和化验单丢失；②入院48小时

以上病人无血、尿常规检查；③胃镜或输血病人无传染病检查报告；

5、医嘱：①重要的治疗措施、换药、特检或化验不上医嘱；②

一项医嘱包含二项内容；③术后医嘱或重整医嘱无红笔下划线；④书

写药名不用通用名或用字母缩写等等；

6、归档顺序。本月病历归档顺序仍有错误，中骨科此现象尤为

严重。

四、整改措施：

1、各科室要加强组织学习，重点抓《湖北省病历书写基本规范》、《病

历质量考核评分标准》的学习。

2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制

关。

3、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病

历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无

乙、丙级病历出现。

4、出现乙级病历的各位医师每人扣质控款人民币壹佰元

武穴市第一人民院医务科

2010/2/15

2010年二月病历质量考核评估情况通报

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取

2011年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以

下的病历。

具体评分标准仍参照《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准

（09版）》执行.

二、检查结果

1、共抽查2月份归档病历110份，平均分93.70分；其中内科

系统归档病历23份，平均分95.90分，外科系统归档病历29份，平

均分92.10分。具体情况如下:

内科系统：第一名儿科抽查15份病历，平均得分98.30分；第

二名肿瘤科抽查5份病历，平均分97.2分；第三名内一科抽查10份

病历，平均得分96.30分；第四名内二科抽查10份病历，平均得分

96.00分；第五名内三科抽查10份病历，平均得分94.30分；第六

名内四科抽查10份病历，平均得分93.80分，

外科系统：第一名妇产科抽查15份病历，平均得分94.00分；第

二名外三科抽查10份病历，平均得分93.30分；第三名中骨科抽查

4份病历，平均得分5分；第四名五官科抽查10份病历，平均得分

92.30分；第五名外二科抽查10份病历，平均得分91.20分；第六

名外一科抽查10份病历，平均得分90.60分

三、存在问题

1、部分甲级病历和乙级病历中对主诉、病史等的描述不够全面，

逻辑混乱，思路不清

2、体格检查记录如流水帐，有的无诊断依据、无鉴别诊断。

3、病程记录不详细，病情分析内容少，不能充分反映诊治过程中

疾病的转归情况。个别医院三级查房、会诊制度落实较差，记录不规

范，三级医师发言次序颠倒，分析及指导性意见不明确。

4、多数医院只对部分疑难、危重病例、死亡病历开展了讨论，有

的即使组织讨论，也是敷衍了事，讨论的不充分、不认真，没有真正

起到总结经验、交流学术、促进业务、提高质量的作用。

5、部分病历辅助检查报告单存在送达不及时、缺必要的检查项目、

书写潦草、粘贴不规范等问题。有的中医病历缺乏中医特色。

6、护理记录不规范、简单，专科情况有异常，无相应护理措施。

7、临时医嘱无签名，体温单有涂改、连线不清等。

三、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实08版《湖北省医疗机构

病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相

互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量

督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通

报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将

予以表彰。

武穴市第一人民院医务科

2010/3/15

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