2010版山东省中医病历书写规范医疗文书书写培训

2010版山东省中医病历书写基本 规范医疗文书书写要求理解

2011年9月2日 霍 青

主要内容 《山东省中医病历书写基本规范(2010年版)》共有10章 第一章 病历书写基本要求 第二章 门(急)诊病历书写要求及格式 第三章 入院记录书写要求及格式 第四章 病程记录书写要求及格式 第五章 知情同意书 第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格 式 第七章 住院病案首页书写要求及格式 第八章 中医专科病历书写重点要求 第九章 中医护理文书书写要求及格式 第十章 病案(病历)管理与质量控制

主要内容 第一章 第二章 第三章 第四章 第六章 第七章 第十章 病历书写基本要求 门(急)诊病历书写要求及格式 入院记录书写要求及格式 病程记录书写要求及格式 处方、医嘱、辅助检查报告单 住院病案首页书写要求及格式 病案(病历)管理与质量控制

第一章 病历书写基本要求 病历的定义：是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病 历。 中医病历书写，是指中医药医务人员通过望、 闻、问、切及查体、辅助检查，进行诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。

第一章 病历书写基本要求 病历和病案的概念：目前公认的概念是从病历资料建立 之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并 经病案管理人员整理后归档即成为病案。 书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整 而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方 法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质 量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准 之一。一份病历写得好与不好，一看是否“规范”,二 看“内涵质量”。通过一份病历可以看出书写者的工作 态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书 面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的 规章制度的理解、执行情况等。

第一章 病历书写基本要求-病历的价值 病历记录了患者在医院就诊过程中疾病的发生、发展、变化、诊断、 治疗和转归的全过程，是患者的健康档案，涉及患者的健康状况、 民事权利、个人隐私等信息。 病历是医务人员对患者的病情实施检查、诊断和治疗等医疗行为的 详细记录，反映医疗工作的实际情况；通过病历可以了解医务人员 的业务技术水平和诊疗活动行为。 病历直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平

;不但为医疗、 教学、科研提供基础资料，也为医院管理、政府决策提供重要医疗 信息。 病历是临床教学实例教材，是临床科研研究资料，是医院管理基础 信息资源，是卫生统计的资料，是医疗保险支付费用基本依据。 病历是进行劳动能力鉴定、残疾鉴定、行为能力鉴定的依据。在发 生医疗争议时，病历还是解决医疗争议、判定法律责任的必备证据。 病历可以反映社会历史各个阶段医疗卫生的发展水平，从一个侧面 反映当时的社会面貌。

第一章 病历书写基本要求 病历的分类 病历的组成 病历书写的基本原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范

第一章 病历书写基本要求 1.病历书写应按照规定的格式和内容在 规定的时限内由符合资质的相应医务人员 书写完成。

第一章 病历书写基本要求 2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的 圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消” 字样并签名。

第一章 病历书写基本要求 3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。

第一章 病历书写基本要求 4.病历书写应规范使用医学术语，中医术 语的使用依照相关标准、规范执行。要求文 字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。

第一章 病历书写基本要求 5.病历书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第一章 病历书写基本要求 6.上级医务人员有审查修改下级医务人员 书写的病历的责任。

第一章 病历书写基本要求 7.病历应当按照规定由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、 修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据 其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第一章 病历书写基本要求 8.病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断 和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与 证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原 则。

第一章 病历书写基本要求 9.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，采用24小时制记录。一般时间记录 年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病 程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时 间等需记录至分钟。