海峡预防医学杂志2007年第13卷第5期　StraitJPrevMed2007Vol113No1

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文章编号:100722705(2007)04200　中图分类号:R135.1　文献标识码:B

【突发事件调查】

对一起光气等有毒物质泄漏引发中毒事故的分析

林丹,魏木水,吴安生

关键词:气体中毒;泄漏;有毒物质;职业卫生

　　光气是一种剧毒气体,广泛用于有机合成、制造染料、塑料、橡胶等行业。2004年6月15日,我省某科技开发有限公司发生一起光气等有毒物质泄漏引发的化学中毒事故,引起社会广泛关注。本文对事故进行分析,提出对策与建议。

3　中毒化学物分析

3.1　光气　光气[2],又称碳酰氯,属高毒类。沸点为813℃,

1　事故经过

2004年6月15日上午6时30分,实验者开始滴加固体光

气的二氯甲烷溶液,至7时10分结束。7时30分吴某某为给

液下加料,长,使加料管插入反应釜内液面下。,不到min,系统便发生泄漏。,2捂住口鼻,,蹦出,造成以光气为主。10min后,泄漏减轻,该机构立即组织人员疏散,共有561人受影响到医院就诊,根据《职业性急性光气中毒

[1]

诊断标准》,急性光气重度中毒2例(死亡1例),中度中毒1例,轻度中毒18例,刺激反应10例,另参加抢救的医护人员在抢救中毒病人后第2～3d,有14例医护人员相继出现眼和呼吸道刺激症状。

2　事故技术分析

事故发生于院内一临时建筑内,北侧为旧晶体楼,东北侧约35m处为物理楼,北侧约50m为居民区。事发当日,风向为西南风,该建筑位于上风向。泄漏源虽得到控制,但现场附近仍嗅到刺激性气味,相关人员对毒气检测及残留物处理。省政府“6.15”毒气泄漏事故鉴定组多次勘察事故现场。此事故发生在甲基吡啶磷生产的中试过程中。该工艺流程为:将22氨基232羟基吡啶经反应釜固体投料口加入釜中,吡啶经计量罐一次性加入反应釜中,配制成22氨基232羟基吡啶溶液为预备料;固体光气(三氯甲基碳酸酯,BTC)溶解于二氯甲烷溶剂后,由BTC加料罐加料管滴加至反应釜中,在吡啶中BTC分解形成光气(碳酰氯,属剧毒品),光气与22氨基232羟基吡啶在环化催化剂下合成恶唑吡啶酮。

现场勘察该中试装置设300L搪瓷反应釜1个,200L固体光气的二氯甲烷溶液加料罐和吡啶计量罐各1个。在正常工作时釜内呈负压状态,无光气气体溢出,由于将固体光气二氯甲烷溶液进料管焊接加长,使加料管插入反应釜内液面下,反应剧烈,且釜内物料倒流,冲开加料罐顶部的橡皮塞而导致有毒气体泄漏。经鉴定泄漏的混合气体主要是光气、二氯甲烷和吡啶。操作人员在处理事故时,用湿毛巾捂住鼻子,吸入较少有毒气体;而2楼的油漆工未采取任何的防护措施,且滞留时间较长,吸入光气而导致死亡。

),女,主管医师,主要从事职业卫生研究。第一作者简介:林丹(1973—

溶点2118℃。常温系无色气体,有霉变干草和腐烂水果样气

味,高浓度时有辛辣味。微溶于水,并水解成二氧化碳和盐酸。易溶于有机溶剂。、酶等,,损伤细胞膜;肺泡上,];重者,未及时治疗可发展为成人型(ARDS),是本次事故的主要毒物。3.2　二氯甲烷　又称甲叉二氯,属低毒性。为无色透明易挥发的液体,有刺激性芳香气味。主要经呼吸道进入机体,也可经消化道、皮肤进入机体,小部分体内去卤转化,生成一氧化碳。有麻醉作用,在高浓度时对呼吸道有刺激,可引起肺水肿,对肝、肾有轻微损害。本次直接接触的只有1人,当发现毒气冒顶后,跑去堵原料上的橡皮塞,当时感到眼、鼻刺激剧烈,鼻涕和眼泪直流,但第2天,胸部X线未见异常。3.3　吡啶　又称氮(杂)苯。为无色而有特殊臭味、辛辣味的液体。可经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收。对人体有高度毒性,其蒸汽具有高度毒性,浓度较高时可呈现全身性毒作用。本次泄漏有2位操作工接触,受污染程度不重,不是主要毒物。

4　事故原因分析

4.1　违反安全操作规程　在生产过程中,作业者违章操作,加

作者单位:福建省职业病与化学中毒预防控制中心,福州350001

料过快造成冲料外溢。为提高回收率,采取加长BTC二氯甲烷溶液进料管的长度,使其插入至反应釜内22氨基232羟基吡啶溶液液面以下,改原有的液上加料为液下加料。但未考虑釜内物料会发生倒流的可能,且未采取相应的配套措施加以防范。由于反应釜内进行的反应为放热反应,由液上加料改为液下加料,反应激烈,促使反应釜内压力上升,反应釜和3号BTC加料罐间产生系统压差,致使反应釜内的物料反冲到BTC加料罐内,使罐内固体光气在碱性条件下分解,含有光气的混合气体顶开加料罐上部的橡皮塞,造成外泄。2位操作工的违章操作是造成这起事故的直接原因。4.2　职业卫生安全管理失控　缺乏实验安全意识,没有严格执行操作程序。发生光气泄漏的科技公司,是该科研机构为改制而创立的下属公司,人员10多人,主要吸收该所分流人员,也从社会招聘了一些人。公司生产一种环保绿色农药,为减少成本,改变了生产程序,使用了固体光气。发生光气泄漏事故后,机构领导还以为是氯气泄漏,应急措施有偏差,导致更多负面影响。4.3　职工卫生防护意识差　据现场勘察,中试生产区共设2种个体防护用品,一种为过滤式防毒口罩(唐丰牌),共有10个,但仅对苯、丙酮、二硫化碳等有毒气体起防护作用,未包括光气;另一种防毒面具配用1号滤毒罐,可用于防护氢氟酸、光