高血压合理用药 最新要点讨论顼志敏 Xu Zhimin

阜外心血管病医院 中国医学科学院 北京协和医学院

顼志敏介绍

XU Zhimin

中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士 国 家 心 血 管 病 中 心 专 家 委 员 中国临床药理分会 委员 中华全科医学分会 常委 北京高血压学会 常委 中美脑中风协作组 药物治疗核心专家 中国健康教育中心专家咨询委员会专家 中国老年保健协会心血管专业委员会常委

我国高血压患病率呈增长态势:血压管理任重道远

发病率(%)

1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南

按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有 高血压 2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远

所占比例(%)

这是最好的时代?美国[3]500 经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒 中死亡率的变化 1900-1996 美国

这是最坏的时代?中国[2]150120

脑卒中

标化死亡率(1/10万)

400300 200

总的心血管疾病

90 60

冠心病100 0 1900 1920 1940 1960 1990 1996

冠心病

脑卒中

30

01985 1990 1995 2000 2005 2010 (年)

仅供内部学习使用

2.《中国心血管病报告2005》 3.MMWR Weekly August6, 1999 / 48(30);649-656

2009中国高血压门诊控制率仅为31.1% 合并并发症的患者达标率更低50.00 45.00 40.00血压达标率(%) 35.00 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00总体 伴冠心病 伴糖尿病 伴肾脏疾病

血压达标标准：

31.1%

31.3%

糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg 其他患者<140/90mmHg

14.9%

13.2%

开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者 2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科 5186例高血压患者21. 胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月

高血压是心脑血管疾病首位危险因素高血压 吸烟 高 TC 低 HDL 糖尿病 肥胖

(%) 70 60 3 7 6 20 39 20 5 4 4 3 9 1 1 4 4 2 4 4 13 54 35

50 4030 20 10 0

CHD

缺血性卒中

出血性卒中

CVD

JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9

2010年中国高血压防治指南要点1.我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个 成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患 者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较 低。

2.高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡 的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾 病发病及死亡的增长态势。 3.我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是 脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。

2010年中国高血压防治指南要点4.降压治疗要使血

压达标，以期降低心脑血 管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者 降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情 况下还可进一步降低5.钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血 管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、ß受 体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固 定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗 的药物选择。联合治疗有利于血压达标。

6.高血压是一种“心血管综合征”。应根据 心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对 多种心血管危险因素的综合干预。

2010年中国高血压防治指南要点7.高血压是一种“生活方式病”,认真改 变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重， 有利于预防和控制高血压。 8.关注儿童与青少年高血压，预防关口前 移;重视继发性高血压的筛查与诊治。 9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规 范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓 率、治疗率和控制率的根本。

高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种 心血管危险因素的综合干预

血压测量目前主要有三种方式，2010版指南 增加对血压变异性的监测 诊室血压不能代表整体血压状况 反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰 高血压和夜间高血压，评价短时血压变异 观察数日、数周甚至数月、数年血压 长期变异情况，评价长时血压变异2010中国高血压防治指南

将合并糖尿病患者划为很高危人群

血压(mmHg) 其他危险因素和病史无 1-2个其他危险因素 1级高血压SBP 140-159 或DBP 90-99

2级高血压SBP 160-179 或DBP 100-109

3级高血压SBP ≥180 或DBP ≥110

低危 中危 高危

中危 中危 高危

高危 很高危 很高危

≥3个其他危险因素， 或靶器官损害临床并发症或合并糖尿

病2010中国高血压防治指南

很高危

很高危

很高危

指南更新要点三：

强调选用可以控制24h血压的长效药物 高血压治疗目标强调心脑获益在非药物治疗的基础上，使用本指 南推荐的起始与维持抗高血压药物

初始选药 选择长效每日一次使用能够控制24h血压的 降压药物，使血压达到治疗目标

高血压 治疗目标

高血压治疗主要目标是血 压达标，最大程度降低心 脑血管病发病率及死亡率2010中国高血压防治指南

指南更新要点四：个体化降压目标

降压方式强调和缓平稳降压目标 普 通 高 血 压 患 者 降 至 140/90mmHg以下 老 年 患 者 ( ≥ 65 岁 ) 收 缩 压 降 至 150mmHg 伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患 者，血压降至130/80mmHg以下， 脑卒中后血压目标140/90mmHg 能耐受，逐步达标。冠心病患者 舒张压低于60mmHg时，应引起

关注

更强调和缓降压理念降压方式 降压并非越快越好 对老年人、病程较长或 已有靶器官损害或并发 症的患者，降压速度应 该慢一点

2010中国高血压防治指南

降压治疗的核心理念：降压达标,减少事件根本 关键

降压 达标目的 收益

减少 事件

降压本身的益处收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg

平均降低 卒中发生率 心肌梗死 50% 30%

心力衰竭

50%

JNC 7

高血压治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压水平

预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害 减少心、脑血管疾病的发病和死亡 改善生活质量

血压目标所有患者糖尿病/肾病

<140/90<130/80(DM)

<140/90<130/80

冠心病：130/80 mm Hg (2007年欧洲高血压指南) *老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者),老年收缩压可降至150 mm Hg以下

血压目标 ——低限？

(2009,oct ESH)

Key among the changes will be the recommendation of a lower threshold level--around 120 mm Hg systolic and 70 mm Hg diastolic--below which it could be dangerous to reduce blood pressure in high-risk individuals, representing the so-called J-curve phenomenon, Mancia said. J-Curve: A Narrow Window of Optimum BP for High-Risk Individuals

―J形曲线”可能存在，有些特定高危患者血 压不宜过低(<120/70)----June 16, 2009 (Milan, Italy) — The European Society of Hypertension (ESH)

缺血性脑卒中筛查及防控 指导规范缺血性卒中/TIA的降压治疗 推荐干预方法：脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者， 降压治疗应酌情慎重。 尤其对于双侧颈动脉狭窄≥70%者收缩压不低于 150-160mmHg。

缺血性脑卒中筛查及防控 指导规范缺血性卒中/TIA的降压治疗 伴高血压的脑卒中患者的血压控制目标为： 高血压患者卒中恢复期：<140/90mmHg; 心衰或肾功能不全者：<130/85 mmHg; 糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者： <130/80mmHg。

血压达标 (2009,oct ESH Reappraisal)Each drug class has contraindications as well favorable effects in specific clinical settings. The choice of drug(s) should be made according to this evidence. The traditional ranking of drugs into first, second, third, and subsequent choice, with an average patient as reference, has now little scientific and practical justification and should be avoided.

每种药物均有利弊：应循证选药； 强调个性化用药，避免一线、二线、三线----Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158