急性冠脉综合征

时间：2025-02-23

急性冠状动脉综合征(ACUTE CORONARY SYNDROME)

中山大学附属第二医院急诊科蒋龙元

概念在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。

类型及特点

临床表现：不稳定心绞痛(UAP)、急性心肌梗死(AMI)及心脏性猝死(SCD)

特点：发病急、变化快、死亡率高、可救治急性胸痛占多数

ACS的分类

ACS的分类的演变80年代以前：透壁性与心内膜下心肌梗死； 80-90年代：Q波与非Q波心肌梗死；

90年代以后：ST段抬高与非ST段抬高的不稳定冠脉疾病；

ACS的分类Acute Coronary Syndrome

(ACS)

Non ST↑

ST↑

UAP

NSTEMI

STEMI

NQMI

QWMI

发病机理1)斑块因素：(1)斑块本身的特点

(2)斑块内脂肪核心成分：(3)纤维帽结构减弱和变薄：

发病机理2) 血栓作用：

斑块破裂或溃疡面及暴露的内膜下层具有高度的致血栓作用斑块中巨噬细胞产生组织因子，是凝血酶形成的强刺激剂斑块和内膜下层的胶原是最强的血小板激活物质共同的通道是激活血小板糖蛋白Ⅱb--Ⅲa受体(GPⅡb--Ⅲa受体)形成血小板聚集

发病机理3 ) 冠状动脉血栓与ACS

斑块破裂，血栓形成，冠状动脉堵塞根据堵塞程度、部位、持续时间不同其临床表现也不一：较稳定堵塞性血栓→引起急性Q波性心肌梗死；非堵塞性血栓→根据心肌缺血时间长短及严重程度可出现：不稳定性心绞痛非Q波性心肌梗死

斑块破裂因素

四高一抽：高血压病、高血糖(糖尿病) 高血脂、高体重(肥胖)、抽烟有关因素： (1) 炎症——斑块裂处、活化T淋巴细胞积聚、活化T淋巴细胞释放或激活巨噬细胞(为稳定斑块6~9倍)

(2) 血管内皮细胞功能-不稳定斑块处40%的新生内膜增生(3) 血栓形成——富含血小板血栓，血栓形成又与高凝因子， Tc↑,纤维蛋白原，纤溶损伤，感染有关

(4) 血管收缩——5-羟色胺(5-HT) 、血栓素 A2(TXA2)(5) 遗传因素

ACS诊断

临床表现心电图– ST段压低>0.5mm – ST段抬高>1.0mm

– T波倒置

酶学指标

诊断 Ⅰ

病史1、胸痛特点 2、CAD既往史 3、性别 4、年龄 5、危险因素

诊断 Ⅱ 临床表现 Ⅰ 1、典型缺血性心脏疼痛静息性AP(>20min) 新近发生严重AP(发病时间2个月内) 恶化性AP 2、不典型缺血性心脏疼痛静息性疼痛上腹痛初发的消化不良胸部刺痛(22%) 逐渐加重呼吸困难胸部触痛(7%)

诊断 Ⅱ临床表现 ⅡUA-AP四种临床状况 1、恶化劳累性AP:原有SAP,一个月内发作频

率、程度、时限、诱因变化、NG疗效 2、初发劳累AP:一个月内发生AP,较轻负荷诱发 3、静息性AP(包括变异性AP) 4、继发性UA:如贫血、甲亢、感染、心律失常等诱发AP

诊断 Ⅲ

体格检查

目的：排除 (1)非心源性疼痛； (2)非缺血性心脏病(心包炎、瓣膜疾病); (3)心外原因(气胸痛)

诊断 Ⅳ Ⅰ 静息ECG-诊断ACS关键 1、如何做ECG: 发作/症状时做静息ECG 症状消失时再做ECG 与过去ECG对照从中筛选或排除心包炎、肺梗死、心肌病等 2、如何分析ECG: ST移位或T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST段上移 >1mm(胸导>2mm)提示CA闭塞致透壁性缺血；持续ST上移： MI进展标志短暂ST上移：变异性AP特征 ECG正常，但症状可疑不能排除ACS(5%)T波改变；胸前导联“冠状T”:LAD严重狭窄

心电图

诊断 Ⅴ心肌损伤的生物学标志物1、心肌肌钙蛋白T/ I(CTnT/CTnI) 肌钙蛋白有3种： CTnT-心肌 CTnI-心肌 CTnC-骨骼肌肌钙蛋白:CTnT/CTnI比值： >5 为ACS >3.9 为UA 3.8 为混合性① 基因编码不同，独特氨基酸序列的单克隆抗体； ② 1/3~40%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI↑,新的“金标准”;

诊断 Ⅴ③ AMI发病3~4h后 CTnT/CTnI↑持续1~2w; ④ UCAD发病后3~4h cTnT/cTnI↑峰值12~24h持续增高4~5d ⑤ cTnI特异性>cTnT (cTnT正常值<0.1 g/L)

2、 CK、CK-MB (峰值>正常值上限2倍为异常) 3、纤维蛋白原/D-=聚体， c-RP(正常<10ng/L) (非特异性炎症活动的敏感指标) 4、肌红蛋白(MG) 2h出现 4-8h高峰持续<24h

诊断 ⅥUCG作用： (1) LVEF:是ACS重要预后变量 (2) 缺血时，LV壁暂时局限性运动↓或消失

诊断 ⅦCAG(冠脉造影)TIMI临床标准：(四级) 0 级 (无灌注) 1级(渗透而无灌注)

2 级 (部分灌注)3级(完全灌注)作用： (1) 提供有无CA疾病及严重性，“金标准” (2) LVEF

ACS诊断

ACS是一种中间状态；对此类患者难于立即判断预后；

UAP和MI初诊时难于鉴别；随着年龄的增长(特别是> 65岁以上),发生心肌梗死或死亡的危险增加；

缺血发作越频繁，持续时间越长，危险性越大；

急性冠脉综合征分类与危险评估胸闷不适/胸痛早期心电图评估急性冠脉综合征 ST段抬高ACS或新出现的LBBB 高危静息性胸痛生物标志+ ECG-ST高危持续自发性胸痛生物标志+ 持续(>24h) ECG-ST

非心源性因素

非ST段抬高ACS