临床基本技能操作

一、胸膜腔穿刺术

穿刺点的解剖位置

1、常取肩胛下角线第7-9肋间 2、腋后线第7-8肋间 3、腋中线第6-7肋间 4、腋前线第5肋间

胸壁及肋间隙解剖结构

胸壁的血管和神经位于中层与内层肌肉之 间，此血管神经束，由上而下顺序为肋间 静脉，动脉和神经，位于相应肋骨内面靠 下缘的肋沟内。

胸膜反应

胸膜反应主要是因为胸膜受刺激引起迷走神经反 射所致，精神紧张，反复穿刺，麻醉不充分引起 疼痛也是导致胸膜反应的重要原因。首次胸穿胸 膜反应的发生率明显高于再次胸穿者，年轻患者 对刺激的反应敏感，胸膜反应的发生率明显升高， 在空腹状态下行胸腔穿刺，胸膜反应的发生率更 高，这可能与饥饿状态下，血糖偏低，机体不易 耐受各种刺激有关。操作不熟练，术前定位不准 确反复穿刺，麻醉不充分，穿刺时疼痛明显等均 是引起胸膜反应的原因之一。

胸穿的适应症

1、大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体 以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环 障碍。 2、胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的 进一步发展，并可对脓液进行检查如脓液培养及 药物敏感试验以指导治疗。 3、抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断 及鉴别诊断。 4、通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物以行局部 治疗。

1、严重心肺功能不全。 2、极度衰弱不能配合的病人。 3、剧烈咳嗽难以定位者。 4、穿刺点局部皮肤有炎症。 5、有严重出，凝血倾向(血友病),血小 板明显减少或使用抗凝治疗者。

穿刺时的体位和穿刺点

①胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿刺点应选择叩诊为 鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第2肋间，也 可选第三肋间。(此处自肋间隙中点进针)。 ②胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉 置于椅背，前额伏于前臂上。病情不允许久坐者，可取仰卧高坡 位，病侧稍向前，患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。穿 刺点应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，一般常 取肩胛下角线第7~9肋间，腋后线第7~8肋间，腋中线第6~7肋 间，腋前线第5肋间。 ③对于包裹性积液和局限性积气，须结合X线或B超定位穿刺点。

操作方法

1、1、术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、 局麻药物、治疗用药和胸穿包携至操作地点。胸穿包一般要求含有带 橡皮管的胸膜腔穿刺针(16号或18号)、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、 7号针头、10ml及50ml(

或更大)的注射器、标本试管。另须准备较 大容量的容器盛放积液。 2、向患者说明穿刺目的，消除顾虑；交代可能出现的并发症，签署 穿刺同意书。对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg或苯巴 比妥30mg或可待因0.03g等以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如氨 酚待因。 3、、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒(范围至少 15cm),戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 4、用2%利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘进针自皮肤至胸膜壁层进 行局部浸润麻醉，以免损伤肋间血管和神经；麻醉过程中边进针边回 抽，拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深 度的参考。

5、用16或18号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。术 者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮 下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当穿透壁层胸膜 时可有突然落空感。助手将乳胶管末端接排空的50ml(或更大)的注 射器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用 血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器(气 体则排入大气中),排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此循环 操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。抽液(气)用三通接管则 较简便，但术者必须认清开关控制方向，最好先作预试，并应准确操 作。 6、抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检。 7、胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽气，以使病人呼吸困难 缓解。 8、穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点片刻(1~ 2min),局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。

注意事项

1、胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检查资料，严防穿刺 错左、右侧。 2、操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、 出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应； 或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止 抽液，并皮下注射 0.1%肾上腺素 0.3-0.5ml,或进行其他 对症处理。 3、一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液，50100ml即可；减压抽液或抽气，首次不超过600ml,以后每 次不超过1000ml,两次抽吸的间隔时间一般为5~7天，积 液量大时可每周2~3次；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为 化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染 色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需 100ml,并应立即送检，以免细胞自溶。

4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸

腔，始终保 持胸腔负压。 5、抽气超4000未尽时应考虑为交通性气胸，做闭合式排 气 6、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏 器。 7、恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化 学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止 胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后，将药物 加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再 推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床24小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如 注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛 剂。

8、术后严密观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症，并 作相应处理。 ①气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置 漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体，一旦 怀疑气胸，即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸较重，影响病人 通气功能或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。 ②出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，故第一管不宜做细胞计数检查。 损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。若穿刺液开始清澈， 以后变为血性，应怀疑损伤引起出血。此时处理措施可为：①立即 停止穿刺；②向病侧卧。③观察病员脉搏、血压、每小时1—2次， 如4小时后无变化，即可延长观察时间。④以后仍可继续抽胸水。 ③咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域， 可造成咯血。牢记勿进针过深可预防。 ④心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，应有一助手观 察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人 平卧。几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。 ⑤肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复张，可以发生相应部位的 肺水肿。肺压缩持续3天以上，可发生此症。此种肺水肿一般预后良 好，3~4天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采取分次抽液，一 般不会发生肺水肿。

腹膜腔穿刺

腹穿适应症

1.诊断性腹腔穿刺 腹部闭合性损伤、腹膜炎或 腹腔积液，经临床检查化验和影像学检查仍不能 明确病因者，可行腹腔穿刺抽取腹腔内液体化验 检查，以辅助诊断。 2.治疗性腹腔穿刺 腹水过多影响呼吸或循环， 需排出部分腹水以降低腹压，缓解病人的症状； 重症胰腺炎可行腹腔灌洗引流以减少有害物质的 吸收，可作为重症胰腺炎的辅助治疗；可经腹腔 穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物

腹穿禁忌症

1.肝性脑病先兆，放腹水可加速肝性脑病 发作。 2

.肠腔粘连包块，如结核性腹膜炎。 3.包虫病及卵巢囊肿者。 4、严重肠胀气。 5、躁动不能合作者

术前准备

1.仪表端庄，衣帽整齐。 2.操作前应了解患者的基本情况，向病人或家属 解释腹腔穿刺术的目的和必要性，取得充分理解 与合作，征得患者及其家属的同意，并在手术同 意书上签字。 3.穿刺前患者须排空膀胱，以免穿刺损伤膀胱。 4.用物准备 无菌腹腔穿刺包、无菌橡皮手套、 无菌纱布和胶布、消毒棉签、2%利多卡因注射液 或1%普鲁卡因(需做皮试)、2%碘酒或碘伏、 75%乙醇、治疗盘、龙胆紫、消毒长橡皮管、无 菌收集瓶、多头腹带、皮尺、盛腹水容器等。

操作方法

1.体位 根据病人情况选择体位，患者可坐在靠背椅上， 衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位，少量腹水可 取患侧侧卧位。 2.选择适宜的穿刺点 ①脐与左髂前上棘连线的中、外1 /3交点，此处不易损伤腹壁动脉，为腹穿最常用穿刺点； ②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处， 此处无重要脏器且易愈合；③侧卧位可取脐水平线与腋前 线或腋中线之延长线相交处，此处穿刺安全，适合少量腹 水的诊断性穿刺；④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须 在B超指导下定位穿刺。穿刺点可用蘸甲紫(龙胆紫)的 棉签在皮肤上作标记。 3.自内向外常规消毒皮肤，术者戴口罩及无菌手套，覆 盖无菌洞巾，用胶布固定

4.用2%利多卡因在穿刺部位自皮肤至壁层腹膜行局部麻 醉。 5.术者左手拇指和食指固定穿刺部皮肤，右手持腹穿针 经麻醉处垂直缓缓刺入腹壁，用力均匀，待针尖抵抗感突 然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留 样送检。如为诊断性穿刺，可直接用20m1或50m1注射器 及适当针头进行；如为大量放液减压，可用8号或9号针头， 并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹 持胶管，以输液夹子调整放液速度，将腹水引入容器中记 量并送检；如为腹膜腔内注药，待抽到腹水后即可将药液 注入腹腔。 6.放液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，以手指压迫数分 钟，用胶布固定后嘱患者静卧休息。大量放液后，需束以 多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或 休克。 7.整理用物。

注意事项

1.操作应选择在诊疗室进行，如因病情需要在病 室后床旁进行，周围宜用屏风遮蔽，限制室内人 员数量，尽量减少室内人员走动。 2.严格遵守无菌操作规程。 3.术前应检查物品、器械是否完好无缺。 4.术中注意保暖，避免受凉，应密切观察患者

, 如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色 苍白等，应立即停止操作，并做适当处理。

5.放液切勿过快、过多，肝硬化病人每次放液量通常不 超过3000ml,以免诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持 大量静脉输入清蛋白(40~60g/L腹水)基础上，也可大 量放液，可于1~2h内排4000~6000ml,甚至放尽。如为血 性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。 6.术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水继 续漏出；如腹水量过多，腹内压过高时，在穿刺时应注意 勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当穿 刺针垂直刺入皮下后，稍向周围移动一下针头，尔后再刺 入腹腔，以避免术后腹水继续漏出。如仍有液体不断渗漏， 可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多 头腹带包裹腹部。 7.放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换 体位。 8.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征， 以观察病情变化