病例分析

2009.10.19

病例分析

解剖生理

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生理功能(分泌.贮存.浓缩.输送胆汁

肝细胞分泌胆汁：800-1200ml/日胆汁功能：乳化脂肪，抑制内毒素，刺 激肠蠕动，中和胃酸 分泌调节：神经内分泌 胆汁代谢：胆汁酸、胆固醇、胆色素、 磷脂酰胆碱 肠肝循环

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胆囊炎的定义、分类、临床表现

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定义急性胆囊炎(acute cholecystitis): 是一种常见疾病，由于胆囊管梗阻、化学性刺 激和细菌感染所引起的胆囊炎症性的病变。

慢性胆囊炎(chronic cholecystitis):

是胆囊慢性炎症性病变，可由结石、慢性

感染、化学刺激和急性胆囊炎反复迁延发 作所致。

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临床表现 右上腹疼痛 向右肩背部放射 恶心、呕吐、发热

无黄疸 常与进食油腻后， 女性患者比男性多

1.5-2倍，中年、肥胖 者居多

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右上腹压痛

腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张 Murphy征阳性 肋缘下扪及肿大的胆囊

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右上腹―胆囊炎、胆石症上腹和左上腹―胰腺疾病

××

上腹/右上腹―消化性溃疡

×

右下腹麦氏点―阑尾炎

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辅助诊断

血常规：WBC、中性粒细胞增高 尿常规： 肝功能： 腹部平片 胆囊造影：胆囊或肝穿造影发现胆囊形状 改变及结石阴影。 B超：最主要检查手段，胆囊增大，壁增厚， 双层。胆囊结石反射波。 CT发现胆囊炎，胆道梗阻和胆石症的征象。 MRI

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病理(一)急性胆囊炎1、胆囊管梗阻(结石、蛔虫、炎性渗出物、胆管畸形、 肿瘤等) ↓ 内压升高 ↓ 粘膜层充血水肿→急性单纯性胆囊炎 ↓ 波及全层，浆膜脓性渗出→化脓性胆囊炎 ↓ 血循障碍，组织坏疽→坏疽性胆囊炎 ↓ 胆囊穿孔→弥漫性腹膜炎

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2、胰液反流：胆盐刺激胰酶原，引起化学性急性胆 囊炎 3、细菌感染：早期常非细菌性感染，但发病后一周 50%以上患者可继发。 4、急性结石性胆囊炎(95%),急性非结石性胆囊炎非常少(5%),大多数与严重创伤、烧伤、腹部手 术等病因有关。

5、脊柱小关节错位

其他：长期禁食、妇女妊娠时性激素的影响、恐惧、 焦虑、迷走神经切断术后等、

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(二)慢性胆囊炎

胆囊炎症反复发作 胆囊纤维组织增生 ↓ 胆囊管闭塞 慢性炎细胞浸润 ↓ 胆囊积水 胆囊萎缩

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临床表现慢性反复发作性上腹部隐痛，腹痛常于晚 上和饱餐后，呈持续样疼痛。 消化不良 对脂肪饮食不耐受、腹胀及反复发作的餐 后上腹部胀痛不适的患者，超声检验显示 胆囊结石、囊壁增厚、胆囊萎缩者可确诊

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胆囊结石

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概述临床流行病学研究表示： 遗

传因素是造成这种发病率差异的主要原 因。 生活方式如饮食习惯也是造成本病差异的 原因 二战后的日本东京胆石症的发病率翻了一倍，

类型也从胆红素型转到了胆固醇型。 日本饮食的西方化可能是其原因

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胆结石的形成

基本成因：胆汁成份和理化性质改变，胆汁中胆固 醇过饱和易沉淀析出，结晶

促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白

胆囊收缩功能 ,胆汁淤滞

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风险因素长期TPN 高位脊索损伤 妊娠 口服避孕药、黄体酮、氯贝特、有报道称 头孢曲松钠(发生率20%-50%)等药物 雌激素 年龄 大幅度的体重减少

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肝外胆管结石——原发性、继发性

寄生虫感染： 1.致胆道感染 2.虫卵、虫体残骸成为结石核心 胆道感染： 胆道感染→大肠杆菌繁殖 ○ 结合胆红素 ↓ ○ ↓产生β -葡萄糖脱酸酶 胆色素结石←游离胆红素+钙 胆汁淤滞： 胆道感染和胆汁淤滞: 基本因素

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危险因素慢性溶血、地中海贫血、心脏瓣膜修复术、 年龄增长、长期TPN、肝硬化----原发性 黑结石，不易伴感染 慢性溶血病患者、长期TPN伴胆囊淤积、 细菌和寄生虫感染-----棕色结石

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胆囊结石