科技创新小发明作品申报书

项目编号： 1C005

注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。

请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。

第29届泸州市青少年科技创新大赛

中学生科技创新成果竞赛项目申报书

项目名称： 便捷式六面套筒扳手 四川省二等奖

申 报 者：

所在学校（全称）： 四川省泸县第六中学

辅导教师：

辅导机构（全称）: 四川省泸县第六中学

（提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）

项目所属学科：（请在确认的学科上划“√”，只能选择一项） □数学（MA） □微生物学（MI） □计算机科学（CS） □医学与健康学（ME） √物理学（PH） □化学（CH） □地球与空间科学（ES） □生物化学（BI） □工程学（EN） □环境科学（EV） □动物学（ZO） √社会科学（SO） □植物学（BO） 项目申报类别：（请分别在以下两大类中选择符合的一项划√”）

□初中项目

√高中项目

√个人项目 □集体项目

泸州市青少年科技创新大赛组织委员会制

— 1 —

A、申报者与辅导教师情况

说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况

— 2 —

B、项目情况

— 3 —

D．资格确认

E、项目申报材料

— 4 —

结构图或原理图

— 5 —