接受临床路径与单病种质控服务“住院患者”的

接受临床路径与单病种质控服务“住院患者”的

体验与感受调查表 20 年 月 日

【□心肌梗死、□心衰、□脑梗死、□肺炎、□髋膝关节置换、□冠脉搭桥】 住院病历号： ，入住病房号： ，床号： ，日期： 年 月 日

1.入住病房时护士是否以口头形式或书面形式主动向您介绍住院环境和注意事项

□5很满意 □4较满意 □3满意 □2不满意 □1很不满意

2.医生诊断后是否主动告知您治疗的方案、预期结果及预计费用

□5很满意 □4较满意 □3满意 □2不满意 □1很不满意

3.您对医院住院病房与床单的清洁、舒适程度的评价

□5很满意 □4较满意 □3满意 □2不满意 □1很不满意

4.您对医院住院病房的生活环境方便程度的评价

□5很满意 □4较满意 □3满意 □2不满意 □1很不满意

5.您对医院住院病房提供的膳食满意程度的评价

□5很满意 □4较满意 □3满意 □2不满意 □1很不满意

6.您经过本次治疗后对病痛减轻与生活质量改善程度的评价

□5很满意 □4较满意 □3满意 □2不满意 □1很不满意

7.对医生、护士向您提供本次所患疾病相关的防治与健康知识的满意程度的评价

□5很满意 □4较满意 □3满意 □2不满意 □1很不满意

8.需要反映的其他情况

（1）

（2）

（3） 请您在您认可的意见栏处□打“√”即可，填好问卷表后请您投入意见箱内，谢谢！