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工 程 名 称 建 设 地 址 建 设 规 模 规划许可证编号 开 工 时 间 单 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 施工单位： 监理单位： 工程质量监督机构： 位 名 称 合同价格 施工许可文件编号 工程竣工日期 项 目 负 责 人 万元

本工程已按规定进行了竣工验收，并且验收合格。依据《建设工程质量管理 条例》第四十九条及有关规定，所需文件已齐备，现报送备案。

建设单位(公章)

法定代表人(签字)

报送时间