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第4章电子病历与病历信息标准化

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本章学习目标：学时：4 了解(占30% ):了解电子病历的概念、存储介质、数据特点与分类、主 要医学信息分类系统等。 掌握(占30% ):几种电子病历模板的制作过程、电子病历的安全机制和 注意事项。 重点掌握(占40%):电子病历系统模型的结构化、病历信息的标准化、 电子病历信息的输入方法。 本章作业： 1、简述如何实现电子病历系统模型的结构化？

2、简述如何实现电子病历数据的结构化和标准化？3、在Word中创建一个有提示按钮的电子病历模板。 4、在Word中创建一个有自动提示输入窗口的电子病历模板。

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本章内容：4.1 电子病历概述

4.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化4.3 电子病历的实现及采用的主要技术

4.4 医生工作站及电子病历模板格式与制作方法4.5 电子病历使用中应注意的事项与安全机制

4.6 介绍几个主要医学信息分类系统

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4.1 电子病历概述4.1.1 病历与电子病历简介 4.1.2 电子病历系统及其功能需求 4.1.3 国内外电子病历研究现状

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4.1.1 病历与电子病历简介1. 什么是病历

病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况 的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 图表、影像等资料的总和。 病历主要是由临床医师以及护理、医技等医务人员 实现的。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、 整理而形成病历。病历的书写有严格的规范。

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2. 纸质病历存在的问题 信息的独占性 信息的易损性 信息的不确定性 信息利用的被动性 信息再利用的障碍

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3. 什么是电子病历电子病历(electronic Patient record,EPR)也叫计算机 化的病案系统或基于计算机的病人记录(computer-based patient record,CPR),它是用电子设备保存、管理、传 输和重现的数字化的病人医疗记录，取代了手写纸张病历。

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未来的电子病历资料至少包括下列六种不同形式的信息： (1)文字(如病程记录); (2)图形(如临床医师的手绘图形与注解) ; (3)影像(如CT图象);

(4)数字(如检验结果数据);(5)音效(如心音、临床医师口述报告); (6)影片(如手术过程记录)等。

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4.电子病历的存储介质E

PR的存储介质是IC卡，IC卡是一张镶嵌着一块可读 写永久性存储器芯片的集成电路，用PVC材料做成的卡片， IC卡的EPR可将患者的医疗数据存储进去，卡上可含有纸

质病历的所有信息。患者不仅可以持卡在医院进行挂号、记账、收费，患者还可以持卡异院、异地就诊，不仅使医疗信 息共享，提高会诊的正确率，还可以避免转院带来的巨大资

金和资源浪费。

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5. 电子病历的特点 规范病历书写，提高病历质量，实现病历标准化。

传输速度快 共享性好 存储容量大 使用方便

成本低

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6.电子病历的作用与意义 为医疗宏观管理服务 为医院管理服务 提高了管理的深度

提高了工作效率 提高工作质量 实现病人信息的异地共享 规范了医疗行为 为科研、教学服务第4章第1节4.1.1

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4.1.2 电子病历系统及其功能需求 1.电子病历系统电子病历系统应具有电子病历的综合浏览、知识库 的存取应用、医嘱及临床资料的输入界面、集成的通信 支持和临床决策支持等功能。

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电子病历系统概貌图第4章第1节4.1.2

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2.电子病历系统的功能需求在性能方面必须保证： 易使用性(易于输入能快速查询); 可连接性(各种PACS、LIS等各种设备接入); 可靠性(数据加密、信息是真实可信的); 弹性(内容可扩展); 及时性(随时随地快速获得); 安全性(24小时不停机有备援机制)等六项功能特性。

第4章第1节4.1.2

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4.1.3 国内外电子病历研究现状1.目前国外电子病历的研究与应用现状20多年来，欧、美一些大医院开始建立医院内部的医院信息系统(HIS),随之电子病历在美国、英国、荷兰、日本等地区有了相当程度 的研究和应用。美国政府已在大力推广、普及EPR的应用工作，美国医药 研究所(Institute of Medicine)先后两次开展了电子病历进展状况研究并 分别于1991年和1997年出版了电子病历研究进展报告，对电子病历的概念、 意义、进展及存在的困难进行了综述。英国已将EPR的IC卡应用于孕妇孕 期信息、产程启示及跟踪观察。香港医院管理局的患者卡(Patient Card)记

录了病人完整的医疗过程，包括医生检查、检验结果、X片、CT片MTI片及处方等。同时，这些国家和地区已经成立了专门的研究机构，把EPR作 为一个重点课题研究， 组织医疗单位实施和普及。

第3章第1节3.1.3

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2.目前国内电子病历的研究与应用现状 经过近20年的发展，我国医院信息系统已初具规模， 许多医院相继建立起医院范围的信息系统，为我国电子病 历的研究和应用奠定了坚实的基础。国家卫生部监制的金 卫卡将向全社会推出，可保存持卡人终生的医疗保健信息， 持卡人可通过计算机网络直接和银行、医疗保险中心和保 险机构联网，使医疗活动变得简单、方便、快捷。 国内电子病历多采用Word文档的形式，由医生自行 选择习惯的模版，极大地方便了病历的录入，减轻了临床 医生书写病历的负担，而且形式外观上也能很好地符合各 地卫生行政部门的规范要求。16 / 80

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4.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化

4.2.1 电子病历的组成元素、形式与分类

4.2.2 系统模型与数据信息的结构化与标准化

第4章第2节

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4.2.1 电子病历的组成元素、形式与分类 1. 组成元素 基础信息是来自患者、家属的信息，主要体现在主诉、现病史、既往病史 等方面，以及每次病程记录中患者或家属对自己疾病的感觉及体

验。

诊疗信息来自医务人员的信息，主要体现在体格检查、病情分析和诊断方

面；还有来自实验室化验、检查的信息，主要体现在各种医疗仪器设备对患者进行检测表达出来的结果。

第4章第2节4.2.1

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2.元素的形式从信息的表现形式分析，可以分为文字型、图表型、 影像型。 (1)文字型 文字型信息是病历的主要组成元素，可以是汉字、英文、 数字或各种符号，常见于主诉、病史、病程、检测报告 等。 (2) 图表型 是病历中以表格和图形出现的信息，常为坐标系的图表， 如体温单中的体温、呼吸、心率曲线图，麻醉记录中的 血压、心率曲线图，心电图等。 (3)影像型 通过放射线、超声波、光学内镜成像技术，形成的黑白灰 (灰阶)或彩色图像，例如对心脏病患者，最常见有X线胸 片、二维超声心电图、心导管及心血管造影录像等。第4章第2节4.2.1

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3.元素的分类根据中华人民共和国卫生部2002年实行的病历书写暂行规定，可将病 历中的信息分类。 (1) 患者的一般信息 如姓名、性别、年龄、婚姻、地址等信息，这些信息应出现在病案首 页、住院记录及每页病程录楣栏上。

(2) 症状信息为患者和家属叙述的病痛的信息，包括病痛的自我感觉、变化过程以 及治疗后的效果，主要体现在主诉、现病史、既往史以及病程记录中， (3) 体征信息

为主管或接诊医师、护士等医务人员通过眼、耳、鼻、

手等感官，利 用望、触、扣、听物理方法，或借助于听诊器、眼底镜等医疗器械观 察得到的信息，

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3.元素的分类(4) 实验室检查信息 为各种医疗仪器设备对患者全身或身体的一部分组织、细 胞进行检测表达出来的信息。例如, 通过放射线检查得到的x 线影像胶片，通过超声波检查得到的声像图，通过多功能生 化仪器检测得到血清酶活性数值。 (5) 诊断信息 这是医师根据患者的症状、体征、实验室检查结果，依据 临床医学知识和疾病的演变发展规律，通过分析归纳所给出 的结论。目前疾病的分类已达2036种。

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