肺系病证 第四节 喘证

【概说】 一、概念： 喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼 煽动，不能平卧为特征的一类疾病。喘剧不解，每可由喘至 脱。 《说文〃心部》:“喘，疾息也。”疾，快速之意：息，一 呼一吸称息。疾息，指呼吸急促。又说：“息，喘也。” 段玉裁注：“人之气急曰喘，舒曰息。” 《症因脉治〃喘证》:“喘者，促促气急，喝喝喘息，甚至 张口抬肩，摇身撷(撷，“节”音)肚。” 撷，翻转衣襟， 插于腰带以纳物。撷肚，形容喘剧时腹壁肌肉紧张，随之而 起伏的动作，也就是因气喘而腹部凹陷的意思。 喘是多种疾病的一个症状，有轻重之别，可见于某些急慢 性疾病病程中，常为某些疾病的重要主症和论治的中心。有 必要作为一个独立的病证予以论述。

二、沿革 (一)、内经对喘证症状、病因、病位论述甚 详 《灵枢〃五阅五使篇》说:“肺病者，喘息鼻 张”; 《灵枢〃本脏篇》:“肺高则上气肩息”; 《素问〃大奇论篇》:“肺之壅，喘而两胁 满。”喘息、鼻张、肩息均是指喘证发作时轻 重不同的临床表现，其中以喘息为轻，鼻张、 肩息则重，并提示了病变主脏在肺。

对喘证的病因，认识到有外感和内伤、邪实与正虚的 不同。如《灵枢〃五邪篇》说：“邪在肺，则病皮肤 痛、寒热、上气喘、汗出、喘动肩背”,《灵枢〃本 神篇》:“肺气虚……,实则喘喝，胸膺仰息”,均 指外感致喘，属于邪实之证。《素问〃玉机真脏论》 说：“秋脉……不及则令人喘。”《素问〃举痛论》 又说：“劳则喘息汗出。”此指内伤致喘，属于正虚。 此外《素问〃痹论》云：“心痹者，脉不通，烦 则心下鼓，暴上气而喘。“《素问〃经脉别论》: “有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾；有所惊恐，喘出 于肺，淫气伤心；度水跌仆，喘出于肾与骨……”提 示喘证虽然以肺为主，但可涉及肾、心、肝、脾等脏。 (《三因方〃喘》概括地说：“夫五脏皆有上气喘咳， 但肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺 为主。”)

(二)《金匮要略》有“上气”专篇并列 证治。 《金匮》有“肺痿肺痈咳嗽上气病”专篇。 “上气”即指气喘肩息，不能平卧的证候。 其中包括“喉中水鸡声”的哮证和“咳而上 气”的肺胀。 主要分虚实两大证候，并列方进行治疗。 根据病证不同列有辛温祛寒化饮的射干麻黄 汤，祛邪蠲饮、寒温并用的越婢汤、小青龙 加石膏汤，豁痰祛浊的皂荚丸等方药。

(三)金元以后充实了内伤致喘的论点，辨证则 以虚实为纲 认

识到七情、饱食、久病、劳累等皆可成为内伤 致喘之因。如《丹溪心法〃喘病》说：“六淫七情之 所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣扬 而为喘急。亦有脾肾俱虚、体弱之人，皆能发喘。” 《症因脉治〃喘》:“气虚喘逆之因，或本元素 虚，或大病后，大劳后，失于调养，或过服尅削，元 气大伤。”“或饱后举重，或饥时用力，或号呼叫喊， 伤损脏腑而喘作矣。” 《景岳全书〃喘促》篇把喘证归纳为虚实两大类： “实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。” 指出喘证的辨证纲领。 《类证治裁〃喘证》认为：“喘由外感者治肺， 由内伤者治肾”的治疗原则。 《临证指南医案》:“在肺为实，在肾为虚”。 这些论点对指导临床具有重要的实践意义。

三、讨论范围 由于喘证涉及多种外感、内伤疾病，因此，它 不仅是肺系疾病的主要证候之一，且可因其它 脏腑病变影响于肺致喘。故在辨证施治的同时， 还需审证求因，结合辩病，与有关病篇互参， 以便进一步按照各个病的特点考虑处理，并掌 握其不同的预后转归。 临床上如急、慢性喘息型支气管炎、肺炎、肺 气肿、心源性哮喘、肺源性心脏病、肺结核、 矽肺以及癔病等发生呼吸困难时，均可按照本 节辨证治疗。

【病因病机】 喘证的成因虽然很多，但概要而言，不外外感 与内伤两方面，外感为六淫侵袭；内伤可由饮 食、情志、劳欲、久病所致。有邪者为实，因 邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主 气，肾不纳气所致。

请注意听讲啦！

一、病因 (一)外邪侵袭 1.风寒 多为重感风寒，邪袭于肺，肺卫为邪所伤， 外则郁闭皮毛，内则壅遏肺气，肺气不得宣畅，气机 升降失常，上逆为喘。 《症因脉治〃喘证论》:“外冒风寒，皮毛受邪，郁 于肌表，则身热而喘。……壅于肺家，则咳嗽而喘。” 若表寒未解，内已化热，或肺中素有蕴热，寒邪外束， 热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，气逆而喘。 风寒外袭→外闭皮毛，内壅肺气→肺气不得宣降→上 逆而喘 表寒未解，内已化热→热为寒郁→肺失宣降→上逆 而喘

2.风热 风热邪犯于肺，肺气壅实，肺失宣肃； 或邪热内盛，蒸液为痰，痰热蕴肺，清肃失司， 肺气上逆，发为喘促。 《景岳全书〃喘促》篇说：“实喘之证，以邪 实在肺胃也，非风寒则火邪耳。” 风热犯肺→肺气壅实→肺失宣降→上逆而喘 热邪炼液为痰→痰热蕴肺→肺失宣降→上逆 而喘

(二)饮食不当 恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生， 上干于肺，壅阻肺气，升

降不利，气逆而喘。湿痰郁 久化热，或肺火素盛，痰受热蒸，痰火交阻，肺失清 肃，则肺气上逆为喘。若复受外感诱发，则可见痰浊 与风寒、邪热等内外合邪的错杂情况。 《仁斋直指方〃咳嗽方论》:“惟夫邪气伏藏，痰涎 浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促息。”即指 痰浊壅盛的喘证而言。 恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中→脾失健运，痰浊内生 →痰壅肺气，肺失宣降→上逆而喘 痰郁化热→痰热蕴肺→肺失宣降→上逆而喘 痰浊与风寒、邪热等内外合邪

(三)情志不调 1、情怀不遂，悲忧伤肺→肺气痹阻，气机不 利。 2、郁怒伤肝→肝气郁结→疏泄失常→肝气上 逆于肺，升多降少，肺失肃降→气逆作喘。 3、惊恐伤及心肾，气机逆乱，喘出于肺。 《素问〃经脉别论》篇：“有所惊恐，喘出于 肺。” 《医学入门〃喘》:“惊忧气郁，惕惕闷闷， 引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者。”

(四)劳欲久病 1、久病 慢性咳嗽、哮证、肺胀、肺痨等肺系病证，久病肺 虚，气阴不足，气失所主，而致短气喘促。后期，气阴不能下 荫，则由肺及肾，肾元亏虚，肾不纳气而喘促不已。《证治准 绳〃喘》:“肺虚则少气而喘”。 2、久病脾伤，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可导致气虚而 喘。《杂病广要〃喘》:“肺为气之主，而脾则肺之母也，脾 肺有亏则气化不足，不足则短促而喘”。 3、劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助 肺纳气，气失摄纳，逆气上奔为喘。若肾阳衰弱，水泛无主， 干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘。 《景岳全书〃喘》:“但经微劳或饥时即见喘促，或于精泄之 后，或于大汗之后，或于大小便之后，或于大病之后，或妇人 月经之后，而喘促愈甚。”《诸病源候论〃伤寒喘候》:“水 停心下，肾气乘心，故喘也。”

二、病机 (一)病位主要在肺和肾 1、肺为气之主 《素问〃五脏生成篇》说：“诸气 者，皆属于肺。”肺司呼吸，为气机出入升降之枢， 赖其宣肃功能使气道通畅，呼吸调匀。肺又外合皮毛， 内为五脏华盖，朝百脉而通他脏。肺为娇脏，不耐邪 侵，若外邪侵袭，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降， 肺气胀满，壅塞气道，呼吸不利，发为喘促；如肺虚 则气失所主，以致少气不足以息而为喘。其他如脾经 痰浊上干，中气虚弱，或肝气逆乘，亦均与肺有关。 《三因方〃喘》:“肺为五脏华盖，百脉取气于肺， 喘既动气，故以肺为主。”《证治汇补〃喘病》: “盛者肺中之火盛也，减者肺中之元气衰也。”

2、肾为气之根，

主司气之摄纳。因肾之阳气有使吸 入之气下达的作用，它是通过吸入之气在肺中的肃降 而下达于肾。虽肺主呼吸，但肾有摄纳肺气(即纳气) 的作用，故有“肺主呼气，肾主纳气”之说。肾主纳 气的功能对人体呼吸有重要意义。只有在肾气充沛， 摄纳正常的情况下，才能使肺的呼吸均匀，气道调畅。 若肾元不固，摄纳失常，则气不归元，阴阳不相接续， 致气逆于肺，入少出多而为喘。故《灵枢〃经脉篇》 又有：“肾足少阴之脉，是动则病喝喝而喘”之说。 此外，若脾经痰浊上犯，壅阻于肺，阻塞气道，升降 不利；或肝气逆乘于肺，使肺气不降而上逆亦可致喘。 虽为肝脾之病气，但无不与肺有关。 综上所述，“肺为气之本，肾为气之根”,二脏同司 气体之出入，病则气之出入失常而致喘；故喘之病变 脏器主要在肺、肾，但与肝脾有关。

(二)病理性质有虚实之分 由于致喘原因不一，故其病理性质有虚实不同。 实喘在肺：为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣 降不利所致。 虚喘责之肺肾两脏：因精气不足，气阴亏耗，而致肺 肾出纳失常，且尤以肾虚为主。 《医学心悟〃喘》:“外感之喘，多出于肺，内伤之 喘，未有不由于肾者。” 3、病情错杂者每可下虚上实并见：多为慢性喘咳， 肺肾虚弱，复感外邪，引起之急性发作，因外邪、痰 浊等壅阻肺气，而致出现“上盛”之证；因肾不纳气， 同时并见“下虚”之侯。病情重笃者则见喘脱危候。

(三)重证每多影响到心 本证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时， 多影响到心。这是因为心与肺、肾在生理病理上有相 互影响的关系： 心与肺：心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行， 宗气贯心脉而行呼吸。 心与肾：肾脉上络于心，心肾水火既济，心阳根于命 门之火，故心的阳气盛衰，与先天肾气及后天呼吸之 气皆有密切联系。 在病理情况下，肺肾俱虚，则心气、心阳亦同时衰竭， 气阳亏虚不能鼓动血脉运行，血行瘀滞可见面色唇舌、 指甲青紫，甚则出现喘汗致脱、亡阳亡阴的危险证候。 危候：足冷头汗，如油如珠，喘息鼻扇，摇身撷肚， 张口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大 急促无根者。

喘证病因病机示意图风寒

外感

风热饮食——痰浊 情志——肝气 久病 劳欲

邪壅肺气、 宣降不利

实

内伤

肺不主气

肾不纳气

出纳失常

虚

气 机 升 降 失 常

喘

心阳衰竭……… 喘脱

【诊查要点】

一、诊断依据 (一)以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩， 鼻翼煸动，不能平卧，口唇发绀为

特征。 (二)多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病 史，每遇外感及劳累而诱发。

二、病证鉴别 (一)喘证与气短的鉴别 共同点：呼吸异常。气息短促，胸闷不畅。 区别：喘证：气粗升高，张口抬肩，摇身撷肚，甚者不能平卧。 短气：呼吸虽数，但浅促微弱，不能接续，或短气不足以息， 似喘而无声，亦不抬肩，但卧为快。 联系：短气往往是喘证之渐。 另有少气一症，古人有二种说法，一种是少气即短气，如《诸 病源候论〃短气候》说：“肺虚则气少不足，亦令短气。” 《证治汇补〃喘病》说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续， 出多入少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔 迫也。”另一种是少气与短气不同，《赤水玄珠〃喘门》说： “短气者，息促似喘非喘也。少气者，气少不足以言也。”临 床所见，短气有虚实，少气以虚为主，但短气之虚证实与少气 相同。