教学目标危重病人的镇静评估1

了解ICU镇静的目的和意义了解ICU镇静的目的和意义了解ICU镇静流程了解ICU镇静流程熟悉镇静患者的评估方法掌握ICU镇静患者的监护要点

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中山大学附属第一医院重症医学科高明榕 gmr1210@

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镇静有无必要！u到底是谁需要镇静？

ICU病人处于强烈的应激环境之中疾病有创操作……对疾病预后的担心死亡的恐惧对家人的思念……灯光长明各种噪音对睡眠的剥夺……邻床病人的抢救或去世……各种插管操作长时间的卧床……

l

病人？

医生？护士？

l病人病情真的需要吗？ l医护水平有限，用药物掩盖医源性问题？ l设备条件有限，镇静后达到我设想的水准？

“又动了，再加个钉子！”

后果导致ICU患者疼痛紧张焦虑谵妄、躁狂■

意外自行拔管、动脉或静脉导管脱开人机对抗全身和心肌氧耗增加心衰 !肺水肿！

■

■

■

……

加重

ICU不良经历的现状u患者转出ICU 2日内，问卷调查 u全国31家三甲教学医院ICU指年体

来自中国的调查(31个ICU)

标龄重

例数234 234 234 163 234

均数±s55.2±20.0 61.4±14.7 14.4±5.9 83.6±176.8 6.9±12.9

l心理不良事件 l导致不良经历的ICU环境因素

APACHEⅡ评分

机械通气时间l王宇,马朋林,刘京涛,等.疾病严重程度与ICU清醒危重患者心理状态的关系—全国多中心临床研究.中华医学杂志, 2008,88(21):1

ICU住院天数

王宇,马朋林,刘京涛,等.疾病严重程度与ICU清醒危重患者心理状态的关系—全国多中心临床研究1中华医学杂志, 2008,88(21):1

心理不良事件u病人是否感到害怕？9 . 0%

心理不良事件u病人情绪变化

2 0. 9%

32.90%

70 . 1%

67.10%

非常害怕

不害怕

害怕

差

良好

心理不良事件u是否发生心理不良事件？1、害怕 2、紧张 29.90% 3、情绪不良 l满足一项即可

心理不良事件u转出ICU后是否好转？

28 . 0%

70.10%7 2 .0%

YES

NO

好转

无好转

影响睡眠的ICU因素

镇静的必要性

u推荐意见：所有的危重病患者都有权利获l记录生命体征 l静脉切开术 l噪声 l诊断检测 l护理干预 l光线 l给药

得足够的镇痛、镇静治疗。(C级)

中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006). l中国实用外科杂志, 2006,26(12):893·

Freedman NS, Kotzer N, Schwab RJ. Patient perception of sleep quality and etiology of sleep disruption in the intensive care unit. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:1155–1162.

镇静的必要性“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标... ...用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节”

镇静评

估的重要性u相对于全身麻醉患者的镇静，对ICU患者的镇静

治疗更加强调“适度”的概念u“过度”与“不足”都可能给患者带来损害 u对重症患者意识状态及镇静疗效进行准确的评

估是合理、恰当镇静治疗的保证--《美国危重病患者镇静镇痛药物应用临床实践指南》

中国ICU的镇静现状u系统镇静以镇痛为基础，有镇静计划和目标根据SAS或BIS评分调节镇静剂量

中国ICU的镇静现状u多个研究表明超过一半的ICU和ICU病人没有接受镇静评估。2004年

44个ICU中前瞻性的研究表明如ICU第二天72%的患者接受了镇静治疗，但只有 43%的患者接受了镇静的评估。这可能使57%的患者没有接受有效地镇静药物调整处于过度镇静状态。u u u u

u连续镇静无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量无镇痛或间断给予镇痛药治疗

Magarey JM. Sedation of adult critically ill ventilated patients in intensive care units: a national survey. Aust Crit Care. 1997;10:90–93 Soliman HM, Melot C, Vincent JL. Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: the results of a European survey. Br J Anaesth. 2001;87:186–192. Rhoney DH, Murry KR. National survey of the use of sedating drugs, neuromuscular blocking agents, and reversal agents in the intensive care unit. J Intensive Care Med. 2003;18:139–145 Samuelson KA, Larsson S, Lundberg D, Fridlund B. Intensive care sedation of mechanically ventilated patients: a national Swedish survey. Intensive Crit Care Nurs. 2003;19:350–362

u间断镇静仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药

u无镇静未给予任何镇痛、镇静剂

马朋林 .中国危重病急救医学. 2008

镇静评估的方法u主观性评分： l Ramsay评分法 l Riker镇静-焦虑评分法 The Riker Sedation-Agitation Scale, SAS l自主活动评分 Motor Activity Assessment Scale, MAAS—Richmond躁动镇静评分 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) u客观性评分： l脑电双频指数(BIS)、心率变异系数、食道下段收缩性。

Ramsay评分分值状态清醒描述病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有病人安静、配合，有定向力病人仅对指令有反应睡眠对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应对轻拍眉间或大声听觉刺激有迟钝反应对轻拍眉间或大声听觉刺激无反应

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Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)评分分值 7 6 5 4 3 2 1描述危险躁动非常躁动躁动定义牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务人员，在床上翻来覆去反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来

肌肉运动评估评分(MAAS)描述危险躁动躁动烦躁配合镇定配合触摸、叫名字有反应只对恶性刺激

有反应无反应定义无刺激就有活动，拉扯气管插管及导管，试图爬床栏，袭击医务人员，要求时不能安静下来无刺激就有活动，试图坐起或向床外伸出肢体，不一致性的听从命令无刺激就有活动，病人摆弄床单或插管，暴露自己，听从命令无刺激就有活动，病人有目的的整理床单或衣服，听从命令睁眼、抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时移动肢体睁眼、抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时移动肢体恶性刺激时无活动 6 5 4 3 2 1 0

安静、配合安静，容易唤醒，服从指令镇静非常镇静不能唤醒不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从简单指令对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对恶性刺激*无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令

*恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床 5秒钟

Devlin, et al. Crit Care Med 1999;27:1271-5.

MAAS的特点u在SAS基础上加以改进 u适用于外科ICU病人 u简单、易于记录 u与其它评分系统一致性好 u可靠性、有效性好分值+4+3+2+1 0 -1 -2 -3 -4 -5

Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS): Richmond躁动镇静评分状态攻击性非常躁动躁动不安警觉但安静嗜睡轻度镇静中度镇静深度镇静不易觉醒不全警觉，但对呼唤持续清醒>10秒，能凝视对呼唤有短暂(少于10秒)清醒，伴眨眼对呼唤有一些活动(但无眨眼)对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动对呼唤或躯体刺激无反应临床症状明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险拔、拽各种插管，或对人员有过激行为频繁的无目的动作或人机对抗焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩

RASS实施方法u

RASS的特点u对镇静状态描述较前三者具体 u有规范的操作程序 u与其它评分系统一致性好 u可靠性、有效性好 u共分为10级,复杂,难记

观察病人，是否警觉但安静(评分为零)l是否病人符合持续躁动或兴奋 l (使用上表中描述的标准评分+1-+4)?

u

如果病人不警觉，大声呼唤病人名字和命令病人睁眼看讲话者，必要时重复一次可促使病人继续看讲话者l患者有睁眼和目光交流可持续超过十秒(评分-1) l患者有睁眼和目光交流持续不超过十秒(评分-2) l患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流(评分-3)

u

如果病人对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨l患者对生理刺激有一些活动(评分-4) l患者对呼唤或生理刺激无反应(评分-5)

镇静评分的应用一个好的镇静评分应该有以下的优点: u使用方便，便于记忆，便于解释， u不同镇静水平间容易区分，能对躁动进

行评价， u好的可信度，不同人群间的有效性。u对镇静治疗的精确性有积极地影响 u能够改善合理镇静的水平 u降低过度镇静的比例 u减少镇静镇痛药物的使用 u缩短机械通气的时间 u减少血管活性药物的使用 u甚至降低院内感染的发生率u Sessler CN. Sedation scales in the ICU. Chest. 2004;126:1727–1730u u u

Costa J, Cabre L, Molina R, Carrasco G. Cost of ICU sedation: comparison of empirical and controlled sedation methods. Clin Intensive Care. 1994;5(Suppl):17–21. Botha JA, Mudholkar P. The effect of a sedation scale on ventilation hours, sedative, analgesic and inotropic use in an intensive care unit. Crit Care Resusc. 2004;6:253–257. Chanques G, Jaber S, Barbotte E, Violet S, Sebbane M, Perrigault PF, Mann C, Lefrant JY, Eledjam JJ. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Crit Care Med. 2006;34:1691–1699

客观评估u脑电双频指数(BIS) u心率变异系数 u食道下段收缩力

BIS(脑电双频指数)

BIS(脑电双频指数)Bispectral Index u BIS 100清醒轻/中度镇静状态70

是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为一个量化指标。

深度镇静状态60中度催眠状态

BIS

u

BIS值是一个无单位数值，范围从0~100。

常规麻醉

l 0表示完全无脑电活动; 100表示清醒状态。 l 65~85,睡眠状态；40~65,全麻状态；小于40,大脑皮层处于抑制状态。u40

深度催眠状态

1997年美国FDA批准BIS可作为麻醉中镇静深度监测指标。0无脑电信号

BIS(脑电双频指数)Bispectral Index

BIS(脑电双频指数)镇静的客观评价方法例如BIS在ICU的临床资料有限，作为C级推荐。

应用范围: 评判麻醉深度和意识状态。 指导 ICU镇静评分及用药。 控制镇静深度，避免镇静不足或过量。 诊断脑死亡，评估神经系统疾病等。

u Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of

sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.

流程化镇静病人舒适或达到目标了吗？否排除或纠正可逆转的原因是每日再评估目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒；如大剂量治疗大于一周应逐渐减量和监测戒断反应血流动力学不稳定芬太尼2 5-100 g静注 q5-15min或氢吗啡酮： 0.25-0.75mg静注 q5-15min血流动力学稳定吗啡： 2 -5mg静注 q5-15min重复直至疼痛控制，然后定时给药+ prn急性躁动咪达唑仑： 2-5mg静注 q5-15m in直至控制躁动设定镇静目标镇静进行中劳拉西泮： 1-4mg静注 q10-20 min直至达到目标，然后 q2-6 hr定时+prn或丙泊酚： 5 g/Kg/min开始， q5min调整，直至达到目标非药物治

疗改善环境使用疼痛评分来评估疼痛设定镇痛目标静注给药>每 2小时一次是

流程化镇静

考虑持续输注阿片类药物或镇静剂

使用镇静评分来评估躁动和焦虑

劳拉西泮使用小量泵入和静注负荷剂量

丙泊酚 3天？ (除神外手术病人 )是

苯二氮卓类或阿片类药物： 10-25%每天减药速度

换药为劳拉西泮使用谵妄评分来评估谵妄设定谵妄控制目标氟哌啶醇： 2 -10mg静注 q20-30min然后 25%负荷剂量 q 6hr

流程化镇静

电子护理记录表与HIS系统链接，提取医嘱

微量注射泵控制镇静药给药速度

电子护理记录表

电子护理记录表

镇静的监护u分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 u在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇

静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激

镇静的监护u基础治疗:

镇静的监护对躁动不安的病人,应注意保护安全,必要时加以床栏,予约束带绑住其手或肩部,防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤

a患者的体位、姿势的变化 a各种导管的固定和合理安置(防止牵拉所致的不适和疼痛等)

a减少患者的视觉刺激(控制灯光强度)和噪音 a减少干扰(尽量有计划的实施采血、体检等) a建立接近正常的睡眠周期 a对清醒患者，采取灵活的家属探视制度

镇静的监护u在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本u u

Master原则Monitor drug response regularly Alternative agents should be considered Start slow and go slow (in terms of dosing) Think about possible drug interactions (synergism) Educate physicians and nurses Review organs functions and dosing schedule

u经常观察药物反应 u考虑可供选择的药物 u开始和调节要缓慢(剂

生命指标的监护u镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则

u u

量方面)u考虑药物间的相互作用

(协同作用)u培训医生和护士 u评估脏器功能和剂量方

u u

案

镇静的监护u镇静药的给药方式 u每日唤醒计划

镇静的监护

Ø以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标

a每日定时中断镇静药物输注(宜在白天进

行),以评估病人的精神与神经功能状态a可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时

Ø经肠道(口服、胃管、空肠造瘘管等)、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠

间。a病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自

Ø间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人

行拔除气管插管或其它装置

镇静的监护u

谵妄状态必须及时治疗 a一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。 a对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控

制，防止意外发生 a镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状

ICU镇静—身心无限关怀让病人得到舒适的治疗是每位医护人员的责职！

复习题1、以下属于客观镇静评估方法的是( ) A.Ramsay评分法 B.Riker镇静 -焦虑评分法 C.SAS自主活动评分 D.MAAS躁动镇静评分 E .脑电双频指数(BIS)

u亚低温治疗时是否要进行镇静评估 u停镇静药后患者未清醒，如何记录意识 u每日唤醒计划是否作为ICU的护理常规

2、关于镇静，下述说法不正确的是( ) A.患者一旦烦躁，就应该给镇静药 B.对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重减少不必要的不良刺激 C.在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护 D.以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标 3、关于谵妄，下列说法正确的是( ) A、谵妄状态必须及时治疗 B、一般少用镇静药物，以免加重意识障碍 C、对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生 D、谵妄治疗常用氟哌啶醇 E、镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状