第三篇 循环系统疾病 第二章

心力衰竭(Heart Failure)

张存泰学时数：3学时

讲授目的和要求1、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理 2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断 3、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合 理应用 4、掌握急性心功能不全的抢救方法

定 义心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合 征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不 能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出 现肺循环和(或)体循环淤血的表现 分类： 按发生过程分急性和慢性 按症状和体征分左、右、全心功能不全 按机理分收缩性和舒张性

收缩和舒张功能不全的比较

CHF的病因和发病机制各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 ——(Chronic Heart Failure,CHF)

1. 心肌病变心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚

2. 负荷过重压力负荷过重(后负荷) 容量负荷过重(前负荷)

心脏功能的生理基础

→心力衰竭的基本病因心肌炎或心肌病

原发性心肌损害：缺血性心肌损害

心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加，如贫血、甲亢

心肌代谢障碍 (糖尿病性心肌病等)

心肌收缩力

高血压、瓣膜狭窄(半月瓣)

前负荷 (舒张期容量) 心脏机械结 构完整性

心排血量心率

后负荷 (射血阻抗)房室收缩 协调性

诱因

感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 心律失常：房颤最多见 水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快 过度劳累 环境、气候急剧变化 治疗不当：洋地黄用量不足 高动力循环：严重贫血、甲亢 肺栓塞 原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血

病理生理一、代偿机制 1. Frank-Starling机制(主要针对前负荷增加) 2. 心肌肥厚(主要针对后负荷增加) 3. 神经体液的代偿机制(心脏排血量不足，心房压力增高时) (1)交感神经兴奋性增强 (2)肾素-血管紧张素系统(RAS)激活 可引起心肌重塑

二、心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽(atrial natriuretic peptide(ANP) and brain natriuretic peptide(BNP)) 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素(arginine vasopression, AVP) 3. 内皮素(endothelin) 三、舒张功能不全 四、心肌损害和心肌重构(remodeling)

心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿交感神经激活 肾素-血管紧张素系统激活

细胞因子或 血管活性因 子活性异常

代偿

水、钠潴留

血管收缩 心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低 心肌细胞功能 障碍和坏死

血管紧张素Ⅱ 儿茶酚胺 毒性作用

失代偿

水肿

肺瘀血

过度 氧化

心肌细胞凋亡心肌重塑

治疗目标

血流动力学异常心衰症状 体征加重

功能恶化 疾病进展

临床表现左心功能不全1. 症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 心输出量 : 疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害

2.

体征： 原心脏病体征 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音(下垂部位)、哮鸣音

右心功能不全1. 症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上 腹胀痛、黄疸、夜尿增多 2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性颈静脉怒张 下肢凹陷 性水肿

实验室检查

胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血 UCG:心脏扩大、EF (收缩性);心房扩大而 EF不 (舒张性),E/A>1.2

血流动力学：PCWP 12mmHg 右心衰：周围静脉压升高>15cm H2O

诊断标准

慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断 慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩 性、舒张性心功能不全 心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级(NYHA) 客观评定：A、B、C、D期 病因诊断

心功能分级及客观评价分级 I II III IV 功能状态体力活动不受限制。一般体力活动不引起 过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛体力活动轻度受限。休息无症状，一般体 力活动即引起上述症状 体力活动明显受限。休息无症状，轻微活 动即引起上述症状 体力活动能力完全丧失。休息亦有症状， 活动时加重

客观评价A期：有心力衰竭的高危 因素，但没有器质性心 脏病或心力衰竭的症状B期：有器质性心脏病， 但没有心力衰竭的症状 C期：有器质性心脏病且 目前或以往有心衰症状 D期：需要特殊干预治疗 的难治性心力衰竭

鉴别诊断

急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别心源性哮喘病 史 老年人多见 有心脏病史(高血压、心梗等)

支气管哮喘青年人多见 有过敏史

症 状体 征 X 线检查 治 疗

常在夜间发生，坐起或站立后可缓解 严重时咳白色或粉红色泡沫痰心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音 心脏大 肺淤血 强心利尿扩管有效

冬春季易发 咳白色粘痰心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸 心脏正常，肺气肿征 氨茶碱、激素

右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别

治 疗治疗目的缓解症状----纠正血流动力学 改善生活质量----提高运动耐量 延长寿命----防止心肌损害加重

治疗方法病因治疗：去除或限制

病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI( ARB )、 -阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器、心脏移植

1.利尿剂

机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础

(1)唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 (2)能更快的缓解心衰症状 (3)适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰 竭C期的治疗

原则：长期小剂量维持 不良反应：电解质紊乱(低钾、低钠等)、神经内分泌激活

低血压、氮质血症

利尿剂分类①排钾利尿剂： 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazid,DHCT,双氢克尿塞) 口服，25~50mg,2~3次/d,较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 呋塞米(furosemide,速尿) 口服、肌注或静脉注射，20mg,2~3次/d,快速、强效 用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压 ②保钾利尿剂： 螺内酯(spironlactone,安体舒通) 口服，20mg,3次/d,更缓慢 注意高钾