银川市房屋抵押登记申请书

申请种类： □ 最高额抵押登记 □ 民间借贷 编号：

事 项

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本次房屋申请登记是您的真实意思表示吗？ 您所申请登记的房屋登记薄记载的权利是否要更正？ 您所提供的登记材料及身份证明是否真实有效？ 您申请登记的房屋是否为共有房屋？ 您申请登记的房屋是否为出租房屋？

承 诺 本表填报内容及提交所有材料的原件或复印件及其内容是真实合法有效的。 上 述询问事项是我本人(单位)真实意思的表示，如因虚假而引致的法律责任，概由 申请 人承担，与登记机关无关。 抵押人： 法定代表人： 代理人： 抵押权人： 法定代表人： 代理人：

申请时间：2014 年 1 月 22 日

现场 勘察 记录