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员工填写：员工填写：请清楚、请清楚、完整、完整、正确填写以下各项信息 正确填写以下各项信息 姓名 商社名称 联系地址 就诊日期

合 计

就诊医院

身份证号码

联系电话 邮编 收据张数

¥

索赔金额

工作地点

1、索赔时请提供医疗收据、医疗收据、医疗费清

单原件，单原件，门急诊病历、门急诊病历、封面、封面、各项检查各项检查报告、报告、出院小结、出院小结、住院明细帐单复印件住院明细帐单复印件 2、表式中收据张数填写医疗费用收据原件张数（不含各类医疗费用清单、检查化验报告）

3、填写索赔金额时请扣除挂号费、工本费、煎药费等自费费用

4、理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序填写并订附在申请单后，勿粘贴（退件申请时请重新提交全部资料） 5、左栏各项填报及提供的一切资料如有虚假不实或隐瞒情况，保险公司有权拒赔并依法追究法律责任。

员工医疗员工医疗理赔申请单医疗理赔申请单

索赔申请指引：索赔申请指引：

员工签名： 申请日期：

回 执 执

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先生/小姐：

收到您交来的医疗理赔申请收据 张，索赔金额 元。此次申报退回收据 张，理由 ，如因缺少申请资料请补齐后重新申请。如有疑问，可致电：021-962002、021-63851592、021-63721888×3217、3207查询，传真：021-63856225。

注：1、索赔金额不是赔付金额， 索赔金额不是赔付金额，赔付以约定的赔付比例和审核结果赔付以约定的赔付比例和审核结果给付和审核结果给付。给付。2、请查验经办人的签字，请查验经办人的签字，以备查询。以备查询。 3 3、外服医保中心地址：外服医保中心地址：金陵西路28号203室。

中国人寿上海外服受理处

经办人/日期：