2015年护理不良事件分析 Microsoft PowerPoint 幻灯片(1)

2015年护理不良事件案例 成因分析年度报告 2015年1月22日

不良事件定义 不良事件：是指在临床诊疗、护理活 动中以及医院运行过程中，任何可能 影响病人的诊疗、护理结果、增加病 人的痛苦和负担并可能引发医疗、护 理纠纷或医疗、护理事故，以及影响 医疗、护理工作的正常运行和医护人 员人身安全的因素和事件。不良事件 包括可预防和不可预防的两种。

报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人 时发生的不良事件均属主动报告的范围。 Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡，或是非 疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中 是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功 能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生的错误 事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或 有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误，但 未形成事实。

护理不良事件报告的意义 从错误中学习是患者安全的第一步

通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效 避免护理差错与纠纷，保障患者安全。 不良事件是挖掘错误的重要资源 不良事件的报告，有利于发现护理安全系统存在的不足， 提高护理安全系统安全水平，促进主管部门及时发现事 故隐患，不断提高对错误的识别能力。 主动报告是错误浮出水面的重要途径

不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的 过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。

善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。

自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训， 这是最可悲的教训。

为加强我院护理安全管理，提 高护理质量，减少护理不良事件的 发生，确保患者安全，我院实施非 惩罚、主动报告原则，鼓励护理人 员主动上报不良事件。2015年护 理不良事件共上报103起，现将护 理不良事件报告统计分析如下：

2015年护理不良事件发生类型统计事件类型 例数 比率 事件类型 例数 比率

穿刺部位皮肤异常 导管滑脱

28例 22例

27.2% 21.4%

患者不请假外出事件 烫伤事件

6例

5.8%

3例操作不规范 查对制度执行不严事件 14例 9例 13.5% 8.7% 公共设施事件 未严格执行交接班制度致 医嘱漏执行 收费错误 1例 其他 8例 7.8% Ⅱ级不良事件(均发生于上 半年) 3例 1例

2.9%2.9% 1%

跌倒/坠床

8例

7.8%

1%

12例

11.7%

2015年护理不良事件发生类型统计柱状分析图

2015年护理不良事件上

报科室上报科室 例数 所占百分比 上报科室 例数 所占百分比

内一科

22例

21.4%

急诊科

7例

6.8%

外二科

18例

17.5%

妇产科 感染性疾病 科

6例

5.8%

内二科

17例

16.5%

5例

4.9%

外一科中医疼痛康复科

13例10例

12.6%9.7%

重症医学科手术室

3例2例

2.9%1.9%

消毒供应室

0例

0%

眼耳鼻喉科

0例

0%

2015护理不良事件上报科室柱状分析图

一、发生护理不良事件主要原因 1、不严格执行护理巡视制度：多数护 士对陪护及呼叫器产生依赖，认为患 者病情有变化、输液故障或其有需求 都可以通过按呼叫器或陪护传达，从 而巡视病房不及时，未能按照级别护 理要求巡视病房，个别护士在值班尤 其是夜班时仍存在减少进病房巡视次 数，或巡视时走马观花，未仔细检查 病人的生命体征；

或认为新入院病人无大碍，未详细 了解病人情况及时发现病情变化。 对有可能发生的不良后果无预见性， 如：不按时巡视病房，观察病情不 仔细，导致药液外渗引起局部组织 红肿、热痛。

2、不严格执行护理规章制度和违反护 理技术操作规程: 由于低年资护士较多， 工作经验不足，对一些专科知识、基 本常识、操作规程掌握不牢固，工作 流程不熟悉；工作随意性强，随意简 化流程，如病人出院或转科、转床时 未及时撤销床头卡、治疗卡，到下一 位病人来时又只喊床号未喊姓名就很 容易张冠李戴将前一位病人的治疗用 在新病人身上。

3、查对制度落实不到位：因不认 真执行各种查对制度而在实际护理 工作中出现的不良事件仍存在。具 体表现在用药查对不严，如给病人 进行治疗时只喊床号，不核对姓名 或只单独核对病人姓名，未进行反 问式核对，更换液体时未做到手腕 带、瓶签、输液执行单三对照，致 使给患者输错液体或发错口服药。

4、安全防护措施不到位：未认真向患者及家属告知各项安全防护措施，对于一些病 情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、 术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意， 导致病人出现跌倒、坠床、烫伤；护理人员、 护士长对安全风险排查意识有待加强，不能 及时发现病区、病房物件的安全隐患，如储 物柜边角锋利、天花板松动，导致患者家属 使用储物柜时划伤；

责任护士在进行健康宣教时对各类 导管滑脱的注意事项未告知或告知 不清，导致患者在不注意的情况下 造成管路滑脱；对于烦躁、意识不 清的患者约束不到 …… 此处隐藏：137字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……