医疗保险系统需求规格说明书

医疗保险系统 需求规格说明书

2002

第一章 引

年5月6日 言 ................................................... 4 1.1目地 ................................................................ 4

1.2范围 ................................................................ 4 1.3主要业务名词和术语 .................................... 4 1.4 参考文件 ................................................... 5 第二章 任务概述 ............................................... 5

2.1系统描述 ........................................................ 5 2.2与其它系统关系 ............................................ 6 2.3边界定义 ........................................................ 6 2.3.1系统覆盖的业务范围 ................................ 6 2.3.2系统功能边界 ............................................ 6 2.3.2.1系统包括的管理和处理功能 ................ 6 2.3.2.2系统不包括的管理和处理功能 ............ 6 2.4业务规则 ........................................................ 6 2.4.1基本医疗保险 ............................................ 6 2.4.2大病求助 .................................................... 9 2.4.3公务员医疗补助 ........................................ 9 2.4.4医疗费用结算 .......................................... 11 2.5基本功能描述 .............................................. 12

2.5.1征集业务子系统 .............................. 12 2.5.2 医疗保险帐户管理子系统 ............. 16 2.5.3 定点医院医疗保险业务子系统 ..... 16 2.5.4 定点药店医疗保险业务子系统 ..... 16 2.5.5 劳动保障部门支付业务子系统 ..... 16 2.5.6 系统维护及管理子系统 ................. 16

第三章 功能模型概述 ............................................. 16

3.1中心支付子系统 .......................................... 16 3.1.1特殊医疗审批 .......................................... 17

3.1.1.1异地转诊审批表 .......................... 17 3.1.1.2器官移植和安装人工器官审批表 ..................................................................... 17 3.1.2医疗费用报销 .......................................... 18

3.1.2.1费用明细录入 .............................. 18 3.1.2.2费用结算 .................................. 19 3.1.2.3特殊报销 ...................................... 20 3.1.2.4报销单打印 .................................. 20 3.1.2.5中心报销结算明细查询 .......... 21 3.1.2.6中心报销结算情况统计 .............. 21 3.1.2.7结算单打印 .................................. 21 3.1.2.8出院结算单打印 .......................... 22 3.1.2.9费用明细查询 .............................. 22 3.1.2.10个人密码设置 ............................ 22 3.1.2.11个人密码初始化 ........................ 23 3.1.3定点医院结算 .......................................... 23

3.1.3.1定点医院报盘 .............................. 23 3.1.3.2定点医院月申报 .......................... 23 3.1.3.3定点医院月审核 .......................... 24 3.1.3.4定点医院月支付 .......................... 24 3.1.3.5定点医院年审核 .......................... 25 3.1.3.6定点医院年支付 .......................... 26 3.1.4定点药店结算 .......................................... 26

3.1.4.1定点药店报盘 .............................. 27 3.1.4.2定点药店月申报 .......................... 27 3.1.4.3定点药店月审核 ...................... 27 3.1.4.4定点药店月支付 .......................... 28 3.1.4.5定点药店年审核 .......................... 28 3.1.4.6定点药店年支付 .......................... 29 3.1.5定点机构管理 .......................................... 30

3.1.5.1基本信息维护 .............................. 30 3.1.6业务查询 .................................................. 30 3.1.7基金情况统计 .......................................... 31 3.1.8政策修订 .................................................. 32 3.2医院门诊支付子系统 .................................. 32 3.3医疗保险住院结算系统 .............................. 39

3.3.1住院登记 .......................................... 39 3.3.2押金管理 .......................................... 40 3.3.3住院结算 .......................................... 41 3.3.4综合查询 .......................................... 44 3.3.5统计报表 .......................................... 45 3.4医疗保险医院系统维护 .............................. 45

3.4.1门诊查询 .......................................... 46 3.4.2住院查询 .......................................... 47 3.4.3综合统计查询 .................................. 49 3.4.4中心报表 .......................................... 50 3.4.5医疗审批 .......................................... 50 3.4.6数据传输 .......................................... 52 3.5医疗保险系统维护 ...................................... 56

3.5.1操作员管理 ...................................... 57 3.5.2系统模块维护 .................................. 58 3.5.3参数维护 .......................................... 60 3.5.4设置 .................................................. 60 3.6医疗保险财务管理子系统 .......................... 60

3.6.1基金征集 .......................................... 60 3.7医疗保险证卡管理 ...................................... 64

3.7.1发卡登记 .......................................... 64 3.7.2证卡补办 .......................................... 65 3.8基金征集子系统 .......................................... 65

3.8.1 参保单位信息管理 ........................... 65 参保人员信息管理 ..... 错误！未定义书签。 3.8.4人员缴费管理 ............ …… 此处隐藏：15560字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……