探讨基本药物制度下的医院药品管理方式

探讨基本药物制度下的医院药品管理方式

2009年我国基本药物制度正式启动，其目标是“确保基本药物的生产供应，保障群众基本用药，实现基本药物的可获得性、可负担性、保障质量与合理使用”，核心价值是“病有所医”[1]。而现如今这项制度的实施情况如何，是否达到了预期的目的，仍存在哪些问题，有何解决途径？笔者通过对医改新政策的研读和自身实践感悟提出一些微薄的见解以供参考。

1 医改政策对比分析

《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）的通知》中对医疗卫生体制的改革方向提出了五项改革要求：①加快推进基本医疗保障制度建设②初步建立国家基本药物制度③健全基层医疗卫生服务体系④促进基本公共卫生服务逐步均等化⑤推进公立医院改革试点[2]。其中成效最大的应该是基本医保和基药制度的全面实施，可以说是医疗改革的先行军，在“保基层”方面做出了很大贡献，这些在“两会”期间的总理政府工作报告中可以体现：新农合试点范围从40%扩大到80%，农民工医疗保障受到重视，整体惠及4.32亿城镇职工和居民、8.35亿农村居民。

对比“十二五”规划关于医疗卫生制度改革的方案，指出以建设符合我国国情的基本医疗卫生制度为核心，从三个方面重点突破：一是加快健全全民医保体系，争取实现到2015年城乡居民补助标准提高到每人每年360元以上；二是完善基药制度；三是推进公立医院改革，继续扩大改革试点，到2015年实现县级公立医院阶段性改革目标[4]。从中可以看出对公立医院的改革是下一步的工作重点，其中对“以药补医”体制的改变决心很大，然而并没有具体的实施措施或者相应的指南性文件出台，可见其依然是改革的难点。在卫生部部长陈竺接受记者采访时，针对医改中所谓的“硬骨头”问题表示“以药补医”的体制已经到了必须改变的地步，可以通过增设药事服务费、合理提高医疗技术服务费标准、增加政府投入等方式解决，但也可以看出这绝对是一个艰难而缓慢的过程。

笔者认为，日本医疗体制改革用了50年的时间才基本转变多年的卫生体制；美国医改计划由一再推迟到艰难执行；韩国医改引发大规模医务人员罢工，造成整个卫生服务体系瘫痪。这些经验教训让我们意识到这个困难不可能短期内克服，需要极大的信心、决心，更需要强有力的执行手段！通过对基层医疗机构实行改革，逐步推进到全国的思路是否可行有待时间的检验，对于卫生院、县级公立医院和大型综合公立医院的改革路径必须采取不同的方式方法才能达到预期[3]

目的。而基药制度是改革的起点和关键点，全面实施基药制度、药品实行零差率销售，对于公立医院长期以来以药品加成为重要财政收入来说是一个不小的挑战。这项制度是否完全正确，能不能促进公立医院改革，还会有何更好的措施都是需要探讨的课题。

2 基本药物制度的现实问题

2.1 目录无边界，前提不界定

国家基本药物目录的全部种类是307种，2578个品规。由于各地方的条件与具体情况不一样，允许各地设增补目录，原则上在200种范围内。然而各地的增补目录、增配目录、医保目录等种类繁多、重复率高，像安徽省中心卫生院的增配药品目录（2011版）多达5478个品种，各省增补目录的品种也有5315个（剔除重复后2403个），上海更是增补了381种，医保目录有2172个品种，各种各样的目录可以用混乱来形容。

WHO对基本药物的定义是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。而基本药物制度也是WHO在1977年向发展中国家推荐的，将其作为确保民众基本医疗需求的药品供应管理制度的基础[5]。我国于1979年引入基本药物概念，

[6]82年公布第一批国家基药目录，到09年共进行了5次调整，然而一直处于“有

目录而无制度”的状态，也就是制度前提的缺失，这样的基药制度明显是不完善的，公民的基本用药其实得不到有效的保证。

正因为这样的制度前提没有清晰的条目来说明，各地的基药增补目录差异很大，没有边界，貌似怎么样增补都可以。从表1可以看出经济比较发达的地区增补药物品种多，且西藏、内蒙这种有地域特点的药物会出现在当地的增补目录中，内蒙有122种蒙成药，西藏有327种藏成药和128种卡擦药（加味药）。所以地方基本药物目录的制定与当地的财政实力和地域特点密切相关。

表1 各地基药增补目录一览表

省份 天津 上海 江苏 安徽 河北 山西 山东 浙江 福建 湖北 湖南 增补目录 537 381 281 277 165 209 210 147 148 177 198 省份 河南 广东 广西 四川 云南 重庆 贵州 陕西 甘肃 青海

增补目录 200 244 196 174 166 205 110 191 206 100

2.2 “最低价格中标”的错误导向

基本药物实行网上公开招标采购，国家制定基本药物零售指导价，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价。在实践中却经常看到超低价中标的药品，但这些药品几乎不会出现在医院里，出现“中标即死”的怪象。表2以规格为0.25g*20一盒的阿莫西林胶囊为例，查询了2010年度部分省市的中标价格，与国家发改委制定的最高零售指导价进行对 …… 此处隐藏：2946字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……