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１５９

指南解读

ＡＨＡ／ＡＣＣ

２００９年ＳＴ段抬高心肌梗死和

经皮冠状动脉介入治疗指南更新解读

杨跃进杨进刚

（中国医学科学院阜外心血管病医院，

北京１０００３７）

文章编号：１００４．３９３４（２０１０）０２－０１５９－０３中图分类号：Ｒ８１６．２

文献标识码：Ａ

ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－３９３４．２０１０．０２．００３

美国心脏协会（ＡＨＡ）和美国心脏病学院（ＡＣＣ）１．１．２背景：ＴＲＡＮＳＦＥＲ．ＡＭＩ研究人选１０３０例高危近期对ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）指南和经皮冠状ＳＴＥＭＩ患者，溶栓后随机分为转运ＰＣＩ组和保守治疗动脉介入治疗（ＰＣＩ）指南一起进行了更新。

组（溶栓失败者行补救ＰＣＩ）。结果显示，转运ＰＣＩ组

这次指南的主要特点是：（１）两个指南结合在一３０

ｄ复合终点事件发生率显著低于保守治疗组。

起更新。（２）指南写入近几年取得循证医学证据的抗凝和抗血小板药物。（３）器械治疗有了长足的进步，拟行再灌注治疗的ＳＴＥＭＩ患昔

一是介入治疗地位又有了提升，包括药物洗脱支架（ＤＥＳ）治疗ＳＴＥＭＩ、无保护左主干（ＬＭ）的介入治疗和山

血栓抽吸装置在ＳＴＥＭＩ中的应用；二是测量血流储备送往导管室，

分数（ＦＦＲ）证据级别升级。（４）ＳＴＥＭＩ的综合管理更。…一ｌ…’。。………ｊ

行直接ＰＣＩｔＩ，Ａ）

院进行真接Ｐａｌ。），《－－－－ＰＣＩｆ

Ａ

—剖开始溶栓治疗ｌ

一１◆

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加细化，如ＳＴＥＭＩ患者的转运和诊治流程、急性期的山

高危患者应及

非高危患者抗栓治疗（抗凝和抗血小扳Ｊ

建议转诊至血糖问题、肾功能不全的介入治疗问题等。该指南体山

在口丁行急

ＰＣＩ雎时始鳃强医院进可行急诊

诊ＰＣＩ的１现了ＡＨＡ／ＡＣＣ对近期重大临床试验的结果，尽管很ｌ

血管造影

Ｉ

ＰＣ扶ｍｆⅢａＢ）

Ｊ丌！ Ｈ小１巳＊ｐ１Ⅵ

Ｒ－＇Ｉ的医院，

医院评估÷尤其是缺血多推荐尚不能在我国推广，但对我们的临床实践具有冠脉造影根据２００７年更痱状持续，的时机新指南确诊的

怀疑溶栓失一定的参考价值。

副确南商

Ｉ。ｌ。…¨Ｉ

ｌ。

＾高危ＳＴＥＭＩ患

败的患者

者席行冠脉造ｆｍｂ，Ｃ）

Ｉ

简化ＳＴ段抬高心肌梗死的管理，可操作性强

影榆查ｆ１１ａ．Ｂ）

ｌ

１．１建立区域性ＳＴＥＭＩ救治系统

１．１．１建议：（１）建立区域性ＳＴＥＭＩ救治系统，其职图ｌ

ｓＴ段抬高心肌梗死患者的转送建议

能包括：定期召开协调会（会议成员包括：急救医疗系统、未开展急诊ＰＣＩ医院和可行急诊ＰＣＩ的医院），目ＣＡＲＥＳＳ．ＡＭＩ研究人选了６００例接受了半量溶栓的是提高医疗质量。建立院前和院内处理流程（Ｉ，药物（瑞替普酶）和其他药物治疗ＳＴＥＭＩ患者，随机分Ｃ），转送建议见图１。（２）对于不能行急诊ＰＣＩ的医

配至转运ＰＣＩ组和保守治疗组，保守组患者若判断溶院：①高危ＳＴＥＭＩ患者在溶栓后应尽快转送到可行急

栓失败，则行转运ＰＣＩ。１年随访结果显示，与保守治诊ＰＣＩ的医院，必要时行ＰＣＩ或采取相应的药物治疗

疗组相比，转运ＰＣＩ组包括１ｖＲ在内的复合终点事件（Ⅱａ，Ｂ）。②非高危患者在溶栓治疗后也应尽快转

的发生率显著低于保守治疗组。

送至可行急诊ＰＣＩ医院，必要时行ＰＣＩ治疗或采取相

１．１．３点评：从心肌梗死救治的角度考虑，建立区域应的药物治疗。在转送至导管室之前，可考虑抗栓治

性的急救系统至为重要，但这涉及多家医院、医疗保险疗（抗凝＋抗血小板）（Ⅱｂ，Ｃ）。（３）鉴于以上规范，和院前急救系统等不同单位，需要政府予以统领和协不建议使用易化ＰＣＩ（ｆａｃｉｌｉｔａｔｅｄＰＣＩ）和补救ＰＣＩ的术调。

语。（４）适于尽快转送的患者包括：高危患者、溶栓治虽然溶栓治疗后疼痛完全缓解和ｓＴ段回落可判疗出血风险高、症状发作４ｈ后就诊的患者。低危患

断冠状动脉再通，但并非十分可靠，易错过最佳冠状动者也应在溶栓后考虑转送，特别是症状持续，怀疑溶栓脉开通时机。及时再灌注治疗（ＰＣＩ和溶栓）是ＳＴＥＭＩ失败的患者。出血风险低、就诊早的患者适于就地溶

的首要治疗策略，鉴于这一定论规范，不建议行易化栓。

ＰＣＩ，也不再使用补救ＰＣＩ的概念。

万方数据

１６０

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１．２急性期血糖管理：不建议强化降糖

１．２．１建议：无论有无并发症，都建议应用以胰岛素为基础的治疗方案，使血糖达到并维持在１０．０ｒｅｔｏｏｌ／

Ｌ（１８０ｍｓ／ｄ１）以下，同时避免低血糖（ＩＩａ，Ｂ）。１．２．２变化：推荐类别由Ｉ类降为ＩＩａ类，血糖控制从降至正常升至１０．０ｍｍｏＬ／Ｌ以下。

１．２．３点评：理论上讲，ＳＴＥＭＩ突发后血糖会发生应激性升高。血糖水平高的ＳＴＥＭＩ患者预后差，但降低血糖能否改善预后尚无定沦。高血糖到底是疾病严重程度的标志物，还是介导了急性心肌梗死患者的并发症，需要进一步研究。

１．３慢性肾脏病患者对比剂选择

１．３．１

建议：对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病患

者，在血管造影时推荐等渗对比剂（Ｉ，Ａ）或除碘沙筒胺（ｉｏｘａｇｌａｔｅ）和碘海醇（ｉｏｈｅｘ０１）之外的低分子量对比剂（Ｉ，Ｂ）。

１．３．２点评：对比剂肾病风险不能仅用渗透压解释，还需要考虑对比剂的其他理化性质，如离子特性和黏度。

支架（ＢＭＳ）的替代方案是合理的（ＩＩａ，Ｂ）。（２）在疗效／安全比合理的临床和解剖情况下，可考虑ＤＥＳ，疗效／安全比合理是指小血管病变、长病变或糖尿病患者，此情况适用于急诊或非急诊ＰＣＩ（ＩＩｂ，Ｂ）。册研究和一些小规模随机对照试验证实了ＤＥＳ的安全性和有效性。

意，应在紧急情况下确定患者可以 坚持至少１年的双者行ＰＣＩ风险低且冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）手术

（Ⅱｂ，Ｃ）。

万方数据

并非所有ＬＭ都适于ＰＣＩ治疗，ＳＹＮＴＡＸ试验中，ＬＭ病变合并双支或三支病变的患者接受ＰＣＩ后ＭＡＣＥ发生率高于ＣＡＢＧ，介人医生治疗ＬＭ病变一定要慎重。

２．３血流储备分数：证据级别升级

２．３．１

建议：对心绞痛患者应用冠脉内生理测量

（ＦＦＲ：Ⅱａ，Ａ；多普勒血流速度：ＩＩａ，Ｃ）判断临界冠状动脉病变（３０％～７０％）的血流动力学意义，二者可作为判断冠脉病变是否需要干预的依据，也可作为无创功能检查的替代方案。

２．３．２背景：ＦＡＭＥ试验证实，与仅凭冠状动脉造影评估相比，全面评估多支血管病变患者的ＦＦＲ可改善预后。

２．３．３点评：临界病变生理性评估固然重要，但不能过度。传统定义５０％～７０％可行，３０％过于宽泛，谨防ＰＣＩ滥用。

２．４血栓抽吸术走上前台

２．４．１建议：急诊ＰＣＩ时，实施血栓抽吸术是合理的（１１ａ，Ｂ）。

２．４．２背景：ＴＡＰＡＳ试验和ＥＸＰＩＲＡ新近公布，此外还有一项Ｍｅｔａ分析和一项汇总分析支持应用血栓抽吸术。

２．４．３

点评：需根据冠状动脉造影结果对“罪犯病

变”血栓负荷情况进行评估。并非所有急诊ＰＣＩ病例都适合血栓抽吸术并从中获益，血栓负荷轻和小面积心肌梗死者可不用，具体由有经验的医生决定。３．１

噻吩吡啶类药物有了新选择

应尽快服用氯吡格雷至少３００～６００ｍｇ，或在急诊ＰＣＩ时，尽快给予普拉格雷（ｐｒａｓｕｇｒｅｌ）６０ｍｇ。（２）若ＳＴＥＭＩ患者经溶栓治疗，已经服用氯吡格雷，应继续使用（Ｉ，Ｃ）。（３）若患者已经溶栓，尚未服用噻吩吡啶类药物，应给予氯吡格雷，负荷剂量３００～６００ｍｇ（Ｉ，ｍｇ，或已明确冠脉解剖情况，计划行ＰＣＩ时，

ｍｇ负荷剂量的普拉格雷，最迟不超过ｈ（Ｉ，Ｂ）。（５）对于有脑卒中及短暂性脑缺血病史的ＳＴＥＭＩ患者，不推荐在急诊ＰＣＩ前应用普ｍｇ／ｄ（Ｉ，Ｂ）或普拉格雷１０ｍｇ／ｄ（Ｉ，Ｂ），至少２介入治疗全面升级２．１支架选择：ＤＥＳ指征升级

２．１．１建议：（１）急诊ＰＣＩ时，ＤＥＳ作为使用裸金属２．１．２背景：ＨＯＲＩＺＯＮＳ—ＡＭＩ试验、Ｍａｓｓａｃｈｕｓｅｔｔｓ注２．１．３点评：与ＢＭＳ相比，ＤＥＳ并未增加支架内血栓风险和心血管事件，且能降低靶血管再次重建。需注联抗血小板治疗。

２．２无保护ＬＭ病变：ＰＣＩ治疗升级

２．２．１建议：根据无保护ＬＭ病变解剖情况，判断患

３众多抗栓新药写入指南

３．１．１急诊用药：（１）在首次或再次ＰＣＩ之前或当时Ｃ）。（４）若患者未溶栓，可给予氯吡格雷，负荷剂量

３００—６００

风险高时，可将支架置人作为外科手术的替代方法２．２．２背景：更新版指南删除了２００５年ＰＣＩ指南的推荐（不建议ＬＭ及适于ＣＡＢＧ的患者行ＰＣＩ）。这一条建议主要来源于ＳＹＮＴＡＸ试验，该试验发现，对于接受ＰＣＩ的单纯ＬＭ和ＬＭ合并单支病变患者，其１２个月的严重不良事件低于ＣＡＢＧ。

２．２．３点评：ＰＣＩ治疗ＬＭ病变的核心是安全第一，应严格控制指征，并由经验丰富的医生操作。另一方面，

应及时给予６０ＰＣＩ术后１拉格雷作为双联抗血小板用药（Ⅲ，Ｃ）。

３．１．２长期用药：（１）因急性冠状动脉综合征（ＡＣＳ）接受了支架置入（ＢＭＳ或ＤＥＳ）的患者应服用氯吡格雷７５持续１２个月；（２）若服用噻吩吡啶类药物治疗时，出血风险大于预期受益导致死亡率增加，应考虑提前停

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１６１

药（Ｉ，Ｃ）；（３）置入ＤＥＳ的患者可考虑氯吡格雷或普拉格雷治疗１５个月以上（１Ｉｂ，Ｃ）。

３．１．３

３．３．１

选择介入诊疗的已证实或怀疑不稳定型心绞

痛／非ＳＴ段抬高心肌梗死（ＵＡ／ＮＳＴＥＭＩ）患者时，应该接受双联抗血小板治疗（Ｉ，Ａ）；在症状出现时就应起始阿司匹林治疗（Ｉ，Ａ）；推荐氯吡格雷（在ＰＣＩ前或行ＰＣＩ时：Ｉ，Ａ）或普拉格雷（行ＰＣＩ时：Ｉ，Ｂ）作为二线抗血小板药物。

３．３．２

ＣＡＢＧ前停药：准备择期行ＣＡＢＧ的患者若正

在服用氯吡格雷，应至少在术前５ｄ停用（Ｉ，Ｂ），服用普拉格雷的患者要至少在术前７ｄ停用（Ｉ，Ｃ），除非净获益超过了出血的风险。

背景：ＴＲＩＴＯＮ－ＴＩＭＩ３８分析显示，与氯吡格雷相比，普拉格雷可减少接受经皮冠状动脉介入治疗ＡＣＳ患者的新发或再发心肌梗死，出血发生率轻度增加。３．２抗凝药物：比卢伐定辅助ＰＣＩ

急诊ＰＣＩ时已应用阿司匹林及噻吩吡啶治疗的患者，推荐以下抗凝方案：（１）已用过普通肝素（ＵＦＨ）抗凝的患者，急诊ＰＣＩ肝素化时，需考虑是否已经应用

ＧＰ１Ｉｂ／１１

对于就诊时病情稳定的ＵＡ／ＮＳＴＥＭＩ高危患

者（ＧＲＡＣＥ评分＞１４０）在入院１２—２４ｈ内实施有创治疗的策略是合理的。对非高危患者，早期施行有创治疗策略同样合理（１１ａ，Ｂ）。４小结

中美两国国情不同，可以应用的医疗资源有很大的区别，在ＡＨＡ／ＡＣＣ这次的指南更新中，有些理念值得我们学习，但在我国众多新药和新器械难以迅速普及。现阶段，我国存在医生水平不齐和医疗资源分布不均的情况，应当合理应用符合国情的证据。规模较大的医疗中心可积极探索适合中国人的新技术和新药物，以保障患者安全，改善患者预后。

［参考文献］

［１］

ＫｕｓｈｎｅｒＦＧ．Ｈａｎｄｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅ

Ｍ，Ｓｍｉｔｈ

ＳＣＪｒ．ｅｔ

ａ１．２００９

ａ受体拮抗剂，以免增加出血风险（Ｉ，Ｃ）。

（２）无论术前是否应用了ＵＦＨ，比卢伐定都可作为急诊ＰＣＩ术前的抗凝药物（Ｉ，Ｂ）。（３）若ＳＴＥＭＩ患者在ＰＣＩ术中出血风险高，应用比卢伐定是合理的（１ＩＢ）。（４）依诺肝素和戊聚糖推荐信息没有改变。

３．２．１ＧＰ１１

ａ，

背景：ＨＯＲＩＺＯＮＳ—ＡＭＩ试验显示，与肝素联合ｂ／Ⅲａ抑制剂（ＧＰＩ）相比，接受比卢伐定治疗的

患者生存率更高、严重出血更少。

３．２．２点评：抗血小板和抗凝药物有了新选择，但应警惕出血并发症。临床尚需要积累普拉格雷和比卢伐定的用药经验。对于西方人群验证有效的药物，在相同剂量下是否对中国人有相同的疗效和安全性，还需国内的临床研究来验证。

３．３不稳定型心绞痛／非ＳＴ段抬高心肌梗死

ｋｕｓｅ‘】ｕｐｄａｔｅｓ：ＡＣＣ／ＡＨＡ

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ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ

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ｌｉｎｅｓ［Ｊ］．ＪＣａｒｄｉｏｌ，２００９，５４（２３）：２２０５－２２４１．

收稿日期：２０ｌＯ＿０２旬１

青少年血管病变早期评价的价值——中西方指南带来的思考

王宏宇

（北京大学人民医院，

北京１０００４４）

中图分类号：Ｒ５４３

文献标识码：Ａ

文章编号：１００４—３９３４（２０１０）０２－０１６１－０３ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４—３９３４．２０１０．０２．００４

２００９年１１月美国心脏协会公布了评价儿童和青少年亚临床粥样硬化Ｉ临床研究的标准化指南。着重强调了早期动脉结构和功能异常在青少年中评价的可行性和预后价值，从而掀开了血管病防治的新领域。我国在２００５年由中国社工协会康复医学工作委员会心脑血管专业委员会出版了中国血管病变早期检测技术标准化指南，并在国内进行了临床应用推广。

心血管疾病作为发达国家和发展中国家的主要致死原因，近年来始终是临床医学关注的热点，早期发现

血管病和早期逆转无疑是预防后期致死致残后果的核心措施。有证据显示儿童时期动脉内膜脂质聚集就可产生脂质条纹。几乎所有的儿童在３岁时即可在主动脉产生脂质条纹，８岁以后上述脂质条纹增大，青年时在冠脉动脉内即可形成斑块。这种动脉粥样硬化的过程导致整个动脉树发生结构和功能的变化。

众多的心血管危险因素如糖尿病、高血压、高血

脂、肥胖，越来越多的在儿童和青少年中存在，尸检研究显示在降主动脉、腹主动脉、冠状动脉发生粥样硬化

万方数据

AHA/ACC 2009年ST段抬高心肌梗死和经皮冠状动脉介入治疗指南更新解读

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：

杨跃进， 杨进刚

中国医学科学院,阜外心血管病医院,北京,100037心血管病学进展

ADVANCES IN CARDIOVASCULAR DISEASES2010,31(2)1次

参考文献(1条)

1.Kushner FG;Hand M;Smith SC Jr 2009 focused updates:ACC/AHA guidelines for the management ofpatients with ST-elevation myocardial infarction(updating the 2004 guideline and 2007 focusedupdate)and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005guideline and 2007 focused updale) a report of the American College of CardiologyFoundation/American Heart Association Task Force on Practice Guideline 2009(23)

引证文献(2条)

1.殷秋敏.郭磊.李便荣 护理干预对高危冠心病介入手术延期发生率的影响[期刊论文]-中国临床研究 2011(1)2.殷秋敏.郭磊.李便荣 护理干预对高危冠心病介入手术延期发生率的影响[期刊论文]-中国临床研究 2011(1)

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