龙岩市在职在岗职工 医疗互助活动补助金申请审批表申请人身份证号码： 申请所在 单位 籍贯 联系电话 申请人姓名 性别 住院医院 年龄

□参加机关、事业在职职工医疗互助活动 参加活动 □参加企业职工(含外来工、农民工)住院医疗互助活动 (①参加基本医 疗保险②参 情况 加新农村合作医疗保险③参加城镇居民医疗保险④未参加任何保险) □参加女职工特病医疗互助活动本次住院 时间 年 月 日 至 年 月 )帐号: 日 住院天数

申请人银行开户行详细名称:(

以上由申请人或代办人填写已补助金 大写： 额 本次住院总费用 个人自付总额 万 仟 元 佰 拾 元 ( ￥ 元) 补助次数 元 医保统筹支付 元(商保支付或新农合补偿金) 元 单据张数

元，其中全自费部分：

本次补助金额大写: 初审：

万

仟

佰

拾

元

(

￥

)

初审 年 办事处 审核 意见 (签章) 复审： 年 月 日 月 日 年 互助中心 审核意见 (签章) 审核： 月 日

领导审批： 年 年 月 日 月

日

龙岩市在职在岗职工

医疗互助活动补助金申请审批表

申请人身份证号码：