抗胆碱药与术后谵妄及术后认知功能障碍

抗胆碱药与术后谵妄及术后认知功能障碍

南昌大学第一附属医院麻醉科 330006

陈世彪 徐然然

抗胆碱药能与M胆碱能受体结合，对抗乙酰胆碱和其它拟胆碱药的毒蕈碱样作用，具有解除平滑肌的痉挛、抑制腺体分泌、解除迷走神经对心脏的抑制等作用。抗胆碱药作为麻醉前用药主要目的是使气道粘膜腺体及唾液腺分泌减少，在临床麻醉中已应用多年，并已作为质控标准和技术规范运用于临床。但是抗胆碱药在带来干燥气道的同时也给病人带来很多毒副作用，如术后精神功能障碍。术后精神障碍是手术后的一种常见的并发症[1, 2]，主要类型包括术后谵妄(POD)与术后认知功能障碍（POCD），有文献报道它们的发生率为15％-80％[3]。术后精神障碍可长期存在，对患者身心健康造成重大影响。大量研究表明抗胆碱药作用于中枢M1受体，可使术后谵妄及POCD发病率增加[4]。本文着重探讨目前国内麻醉学界常用的抗胆碱药（阿托品、盐酸戊乙奎醚、东莨菪碱）与术后谵妄及术后认知功能障碍的关系。

1.术后谵妄及术后认知功能障碍

随着人类生活水平的不断提高，越来越多的患者接受了手术治疗[5]。 很多患者常常于手术后表现出精神及认知功能方面的改变，这些改变有时候甚至是不可逆的[6, 7]。

术后谵妄（postoperation delirium，POD）多在术后两三天内发生，持续时间从几小时到数天不等，患者可出现明显的感知障碍、恐怖性幻觉、错觉、不能入睡、强烈的恐惧感和其他情感反应等[8]。术后谵妄的典型特征是伴有注意力减退的急性意识和认知水平的下降[6, 9]。在所有的认知障碍中，POD多在短时间内发生，持续数小时到数天不等[8-10]。有研究提出谵妄是一个显著增加发病率和死亡率的因素，如在 Pratico C[10]的研究中，他指出住院期间的死亡病人中，有10-26%的病人发生了术后谵妄，在随后几个月的死亡病人中，则有22-76%的患者发生了谵妄。此外，术后谵妄还会延长住院时间[9]，增加患者及家属负担。

术后认知功能障碍（postoperation cognitive dysfunction，POCD）是患者在手术麻醉后出现的中枢神经系统并发症，常见于接受大手术、急诊手术后的

老年患者，临床表现为精神错乱、焦虑、人格改变以及记忆受损，这种手术后人格、社交能力、认知能力和技巧的变化称POCD[2]。 POCD是外科手术后常见的并发症[1]， 并可能造成严重后果，其特征在于认知功能下降，且可能持续数月、数年甚至终生[6, 11]。 POCD经常得不到承认，因此，发病率可能被低估（19-40％）

[12]。在过去的十年中，多种危险因素已被确定，其中就包括抗胆碱药的使用。手术后短期或长期的POCD不仅会延缓患者的术后恢复，增加死亡率[12, 13]，而且也给患者的生活带来困扰，会使丧失独立劳动甚至独立生活的能力，严重降低了患者的生活质量[12, 14, 15]。

有学者提出间隔谵妄（interval delirium）的概念，它是指术后2-7天出现的“谵妄”（也即早期POCD），有报道称该型谵妄的发生率在9％-26％ ，老年患

[16]者骨科大手术的风险最高（达50％ ）。在一个大规模的前瞻性多中心研究（1218

例），确定年龄只是晚期POCD（3个月后）的危险因素，其发生率未在9.9％[14]。 在临床上老年病人术后POD及POCD的发生率明显增加，这可能是老年患者大脑衰老退行性变化，神经元衰亡较多，神经递质如乙酰胆碱、多巴胺等含量发生变化[8]，中枢对抗胆碱药物愈加敏感，以及胆碱能神经末梢突触前N受体和M受体数量减少，而突触后受体M则相对保存完好[17]等有关。

2.抗胆碱药作用机制

抗胆碱药的药理作用是通过抑制毒蕈碱型(M)和碱型(N)胆碱能受体而实现的。毒蕈碱M型胆碱受体有3个亚型(M1、M2、M3)，人体内的M1受体主要分布在中枢神经，M2受体主要分布在心脏和神经突触前膜，M3受体主要分布在平滑肌和腺体。中枢神经系统的M1受体抑制觉醒，调控中枢其他抑制性递质的释放，抑制运动，减弱锥体外系的兴奋而产生中枢抑制作用。M受体拮抗剂通过拮抗神经递质乙酰胆碱和毒蕈碱受体来损害记忆功能[18]。已有研究表明药物可通过N受体来调节认知[19]，动物实验中用N受体激动剂治疗可长时间提高动物在不同行为学实验的认知成绩[20]。

值得注意的是，盐酸戊乙奎醚、阿托品、东莨菪碱均可作用于中枢M1受体及N受体。

Praticò C等[10]提出麻醉药物的中枢抗胆碱能作用，即中枢M胆碱受体的抑

制，可能在术后谵妄的发病机制中起着举足轻重的作用，而且还可能影响手术后复杂的认知功能障碍，而麻醉药物对中枢N受体的抑制作用则可能是麻醉后长期认知功能障碍的原因[3]。此外， Roldan G等提出作用于M1乙酰胆碱受体的抗胆碱药物呈现剂量依赖式妨碍记忆功能[21]。

3.阿托品、东莨菪碱

阿托品及东莨菪碱作为术前用药增加术后POD和（或）POCD的发生率，这在世界上已达成了共识，此外，东莨菪碱还常常作为诱导动物谵妄模型的药物[22]。

在国外，曾因为频繁的使用抗胆碱能药物阿托品和东莨菪碱，抗胆碱能综合征(包括术后谵妄及POCD)曾是全身麻醉后的一个普遍的现象。现在，这些药物很少使用了，所以与麻醉相关的抗胆碱能综合征的报道目前是很少的[23]。Bellani AE等[24]曾在1991年报道过 …… 此处隐藏：3329字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……