【《中国中医急症》2015年9期发表,河南省漯河市2014年度科技进步一等奖获奖项目】

中西医结合治疗原发性肾病综合征

尹亚东 刘书红

河南省舞阳县人民医院，河南舞阳462400

摘要： 目的 观察中西医结合“肾病三法”治疗原发性肾病综合征的治疗效果；方法 原发性肾病共96例，其中治疗组44例，使用中西医结合“肾病三法”中医药治疗。对照组52例，使用西医药常规治疗。对比治疗效果；结果 治疗6月（24周）随访6月结果，治疗组：临床治愈率31.82%，总有效率95.45%，复发率7.14%。对照组：治愈率13.46%，总有效率78.85%，复发率42.86%。临床治愈率的组间差异有显著统计学意义(χ=4.70，P＜0.05)。总有效率组间差异有极显著统计学意义(χ=5.62，P＜0.05)。复发率例数太少未计算；治疗12月（48周）随访6月结果，治疗组：临床治愈率79.55%，总有效率97.73%，复发率5.71%。对照组：治愈率40.38%，总有效率80.77%，复发率28.57%。临床治愈率组间差异有极显著统计学意义（χ=15.04，P＜0.01)。总有效率组间差异有极显著统计学意义（χ=6.67，P＜0.01)。复发率组间差异有显著统计学意义（χ=3.89，P＜0.05)；结论 中西医结合“肾病三法”治疗原发性肾病综合征，疗效优于西医药常规治疗，且远期疗效巩固复发率低，未发现中药不良反应。

关键词：中西医结合；中医药；西医药；肾病综合征；清热解毒；活血化瘀；培补肾精 222221

肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是指由多种原因所引起的肾小球基底膜通透性增高，导致大量蛋白丢失，从而出现低蛋白血症、高度水肿和高胆固醇血症的一组临床综合征。本病的认识在现代医学比较统一。治疗也有定规可循[1]。在祖国医学则见仁见智，辨证分型比较纷繁而不易掌握[2]。笔者根据家学渊源及自己的理解认识，总结出中西医结合“肾病三法”纯中药治疗肾病，相对易掌握且疗效较满意。现报告如下。

1.一般资料

1.1本组病例共96例，均为2009年6月至2012年12月我院收治病人。为利于治疗、统计、分析、随访，年龄过小（小于5岁）以及年龄过大（大于70岁）均不纳入观察。所有病人均需依从性好，可随访复查。另外，经西医药治疗1年以上转中西医结合治疗病例，初始治疗资料计入对照组，后续中西医结合治疗资料计入治疗组。其中门诊病人27例，住院病人69例，住院病人出院后均转门诊治疗。西医药治疗1年后，转中西医结合组治疗17例。两组详细资料如下表

表1 两组一般资料

组 别 n 性 别

男 女 5-14岁 15-60岁 61-70岁

治疗组 44 23 21 3 34 7 对照组 52 23 29 7 37 8 2χ 值 0.62 0.53 0.46 0.00

1.2经统计分析，两组资料属正态分布，性别与年龄分段的组间差别均无统计学意义（χ值见表1，P＞0.5）,两组具有可比性。

2诊断以及疗效标准

2.1纳入病例诊断标准

依据2006年中华中医药学会肾病学会“原发性肾病综合征的诊断、辨证分型及疗效评定（试行草案）”[3]和2003年中国中西医结合学会肾病专业委员会“肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题纪要”[4]制订标准，结合基层医院实际，参考尿常规尿蛋白半定量及尿蛋白定量12 河南省漯河市2014年度科技进步一等奖获奖项目（No：2014-1-20）

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转换关系（±，＜0.1；+，0.1-0.5g/L；++，0.5-2g/L,；+++，2-5g/L；++++，＞5g/L）[5]，制订如下：尿蛋白+++或以上，或大于3.5g/天；血浆蛋白低于30g/L；水肿；高脂血症。其中，前两项为诊断肾病综合征必须具备的条件。

2.2排除病例：

过敏性紫癜肾炎；系统性红斑狼疮肾炎；乙肝相关性肾炎；糖尿病肾病；肾淀粉样变性；骨髓瘤性肾病；治疗中断者；孕妇；未按规定用药者；失访、无法随访判断疗效或因资料不全影响疗效判断者。

2.3疗效判定：

依据2006年中华中医药学会肾病分会“原发性肾病综合征的诊断、辨证分型及疗效评定（试行草案）”[3]和2003年中国中西医结合学会肾病专业委员会“肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题纪要”[4]所制订标准，结合基层医院实际，参考尿蛋白半定量以及定量检查的转换关系[5]，制订疗效分级标准如下：

2.3.1临床痊愈：多次测定尿常规尿蛋白阴性或＜0.3g/24h，白蛋白正常或接近正常，肾功能正常，肾病综合征表现完全消除，随访6个月以上病情无反复。

2.3.2显著缓解：治疗前后尿常规测定尿蛋白下降++（含++）或以上，或＜1g/24h，白蛋白显著改善，肾功能正常或接近正常。

2.3.3部分缓解：治疗前后尿常规测定尿蛋白下降+或+-，或＜3g/24h，或血浆白蛋白有改善，肾功能有好转；

2.3.4无效：各项症状治疗前后无改变。

3．观察方法

3.1治疗组：如未经西药治疗，则单纯服用自拟方中药治疗；如为西医药经治病例，则激素保持原量继续服用。同时加用自拟方中药。在病人热象减退、尿蛋白转阴后，可在西医规范减量基础上，尽快减量。

3.1.1自拟方组成：金银花20g 连翘20g 黄芩10g 生地10g 石膏10g 丹皮10g 赤芍10g 枸杞15g 山萸肉15g 菟丝子20g沙苑子20g 桃仁15g 红花15g 丹参30g 川芎30g 党参20g 黄芪20g 茯苓30g 甘草5g

3.1.2煎服法：头煎加水800ml，煎煮30min，取汁400ml；二煎加水600ml，煎煮30min，取汁300ml。两煎相混，分早晚两次温服。

3.1.3 加减方法：主要根据辩证加减药物。内热不甚者生地、石膏、黄芩均随证减量，如内热炽盛则加大此类药物用量；未经西药治疗病例及尿蛋白（﹢﹢）以上者加麻黄3g；脾虚纳差加砂仁12g；腹胀加木香12g；服药后腹泻加肉桂2g。余随症加减。

3.1.4儿童根据年龄、体重适当减小药物用量。

3.1.5西医药经治病例，自中西医结合“肾病三法”治疗之始，西医药除激素暂维持原量外均尽快停用；服药至尿蛋白转阴即开始减激素，5mg/w。如复查尿蛋白无反复，则连续每周减量5mg；如尿蛋白有反复，则暂停减量但勿需加量，至尿蛋白重新转阴后，继续每周减量5mg，直至停用。

3.2对照组：采用西医药标准化治疗

3.2.1成人：主要使用强的松[1]：

起始足量，1mg/（kg.d），po，qd。口服8周，必要时可延至12周。减量要缓慢，足量治疗后每2-3周减原量10%，减至20mg/d左右易反复，减量应更缓慢。维持治疗，以小剂量（10mg/d）再维持半年左右。

激素依赖型或激素抵抗型患者，可加用环磷酰胺（200mg，隔日静滴，累积达6-8g后停药）或环孢素。

3.2.2儿童：主要采用中长程疗法[6]：

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中程疗法：强的松2mg/（kg.d），po，qd。口服4周，若尿蛋白转阴，巩固2周方始减量，改为隔日2mg/（kg.d），po，qd。继服4周，以后每2-4周减量2.5-5mg，停药必须达6月；

长程疗法：治疗尿蛋白未转阴可继续服至尿蛋白转阴后2周，一般不超过8周，以后改为隔日2mg/（kg.d），po，qd，继续服药4周，以后每2-4周减量一次，直至停药，疗程9个月。

23.3统计处理方法：计数资料统计分析采用χ检验，计量资料统计分析采用t检验。以P

＜0.05作为统计学显著性标准，以P＜0.01作为统计学极显著性标准。

4.疗效结果分析

治疗结果的资料总结和统计分析分6月（24周）和12月（48周）两个时间段，停药后均随访6个月。

4.1疗效以及统计结果

4.1.1治疗6月（24周）随访6月结果：

治疗组：临床治愈率31.82%，总有效率95.45%，复发率7.14%。

对照组：治愈率13.46%，总有效率78.85%，复发率42.86%。

2临床治愈率的组间差异有显著统计学意义(χ=4.70，P＜0.05)。

2总有效率组间差异有极显著统计学意义(χ=5.62，P＜0.05)。

复发率因为例数不符合统计学要求不能计算P值，但仅从7.14%和42.86%的数据对比来看，也有很大差别。具体数据见表2。

表2 治疗6月（24周）随访6月

临床治愈 总有效 复发 组 别 n （%） 临床痊愈 显著缓解 部分缓解 无效 复发

治疗组 44 14 21 7 2 1 31.82% 95.45% 7.14% 对照组 52 7 22 12 11 3 13.46% 78.85% 42.86% ＊表2情况说明：临床痊愈在治疗组14例中，11例为未经西医药治疗病例，全部在12周内尿蛋白转阴，加上12周善后治疗，均24周内临床治愈停药，仅2例为西医药经治病人，复发1例亦为西医药经治病人；对照组临床痊愈中，6人为儿童患者，仅1例为成年患者。说明未经西医药尤其激素治疗的病人以及儿童，半年治愈的可能性更高。 疗 效

4.1.2治疗12月（48周）随访6月结果：

治疗组：临床治愈率79.55%，总有效率97.73%，复发率5.71%。

对照组：治愈率40.38%，总有效率80.77%，复发率28.57%。

2临床治愈率组间差异有极显著统计学意义（χ=15.04，P＜0.01)。

2总有效率组间差异有极显著统计学意义（χ=6.67，P＜0.01)。

2复发率组间差异有显著统计学意义（χ=3.89，P＜0.05)。

具体数据见表3。

表3 治疗12个月（48周）随访6个月以上

组 别 n 临床治愈 总有效 复发

（%） 临床痊愈 显著缓解 部分缓解 无效 复发 疗 效

治疗组 44 35 6 2 1 2 79.55% 97.73% 5.71% 对照组 52 21 7 4 10 6 40.38% 80.77% 28.57%

4.1.3本组病例中未经西医药治疗而单纯中药治疗11例患者，包括激素彻底停用、尿蛋白完全消失以后中药巩固治疗12周在内，20周痊愈停药1例。22周以内痊愈停药6例。24

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周以内痊愈停药4例。平均疗程22.55周；随访6个月，无一例复发。

4.1.4药物不良反应。本组病例，对照组多见激素不良反应，如满月脸、水牛背、毛发增生等，其它不良反应未发现；治疗组加服中药以后，西医药经治病例未见新增药物不良反应，单纯中药治疗病人，未发现药物不良反应。

4.3结论

中西医结合“肾病三法”治疗肾病综合征，疗效优于西医药常规治疗，复发率低，远期疗效巩固，未发现中药不良反应。

5.讨论

西医学对肾病综合征（以下称肾病）的病理机制也没有完全判明，一般的认识，大量蛋白尿是因为肾小球的毛细血小管壁电荷屏障以及筛屏障（基膜）的一项或同时破坏所导致。肾小球的滤过功能被破坏，血浆蛋白大量漏出于尿中并丢失,表现出肾病一系列症状[1]。治疗方面，除了利尿消肿减少尿蛋白的对症治疗外，主要治疗方法为抑制免疫和炎症反应。常用药物即糖皮质激素和细胞毒药物。初始论治效果较佳，但随着病程推进，激素引起的诸多不良反应的显现，尤其免疫功能的紊乱低下，可能会导致感染的重复发生，不但可能出现危及生命的险况，最直接会导致激素减量过程不可预知的延长。

祖国医学没有肾病的病名，从肾病初起看，和“风水证”类似，而随病程发展，则和“水肿”的描述最为贴近。在中医经典《黄帝内经》及《金匮要略》里，对水肿都有很详尽的描述。“金元四大家”之一的朱丹溪则将水肿二分为阴水、阳水，使辩证论治更加有规可循。明代张景岳指出，水肿治疗应从肺（宣发肃降）、脾（运化水湿）、肾（温煦气化）三藏入手，后世基本以此为证治之宗。

目前传统中医药在肾病治疗上，阳水辩证分为风水泛滥、湿毒浸淫、水湿浸渍、湿热壅盛各型，分别治以疏风清热、解毒利湿、健脾通阳、分利湿热之法。阴水辩证分为脾阳虚衰、肾阳衰微各型，分别以温运脾阳、温肾助阳立法[2]。查阅当代中医药肾病治疗相关报道，感觉较拘泥于典籍论述，疗效难有提高；中西医结合治疗肾病的探索虽很多，但从检索到的资料看，目前中西医结合多在治疗层面，即标准化西医药治疗加传统中医药治疗。此种结合最容易做到，但毋庸讳言也是肤浅、机械的。虽如此，比单纯西医药治疗效果仍然优越。而从检索到的文献看，和机械中西医结合治疗相比，我们中西医结合“肾病三法”纯中药治疗肾病，在临床治愈率、有效率以及复发率方面，有明显优势。

在肾病认识及治疗上，中西医学确乎各有所长。如一切以疾病治疗为中心，融汇中西医有价值的见解、认识进而指导临床，两种文化理论精华有机结合，效果一定更为满意。所以笔者依据家学经验、领会典籍要义、结合现代认识，总结了中西医结合“肾病三法”：即清热解毒、活血化瘀、培补肾精。“三法”之中任一法治疗肾病都可能找到相当多同类文献，但“三法”并重且根据辨证辨病有所侧重、配合则查不到相关报道，无疑是本疗法最显著的特征。“肾病三法”更为详尽的论述及治疗细节，可参考系列论文《肾病三法刍议—中西医结合认证治疗肾病综合征体会》、《自拟方治疗肾病综合征28例》、《高脂血症宜从痰瘀论治》、《金银花止血作用辨析》、《从肾病治疗看中西医结合》。

需着重说明的是，我们所谓的“中西医结合”和目前多见的治疗层面的中西医结合，即标准化的西医药治疗加传统中医药辩证治疗或中药制剂治疗的中西医结合，是有区别的。我们是在基础理论层面吸收现代医学病理认识，“中学为体，西学为用”，扬西医病理之长、避西药毒副作用之短，在“肾病三法”指导下，遵循祖国医学方药理论的纯中药治疗。既使繁复的中医辨证相对简化而更易掌握，也避免了长期使用激素的诸多不良反应。无论疗效及复发率，均优于单纯西医药治疗和机械结合的中西医结合治疗。

另外我们认为，本研究仍存在两方面不足。一是受制于基层医院病源限制，我们观察积累的中医药完整病例，十数年不过才数十例。因为样本不足够大，诸如是否难治性病例、病

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理分型等会，均不能细分，统计误差不可避免。在以后的实践中，需要继续积累、扩大样本，进一步验证完善疗效和统计结果；二是受制于基层医院条件限制，除上级医院回流病例，大部分没有肾穿刺活检支持的肾病病理分型。且从预研究至今，我院24小时尿蛋白定量检测一直未开展而只能以尿常规代替。诊断及尿蛋白半定量检测的不够精细，无疑会降低课题结论说服力。所以在以后实践中需加大此方面关注力度，力求诊断更清楚、检验更准确。

[3][4]从中华中医药学会以及中国中西医结合学会肾病综合征疗效的评定标准看，最优是

“完全缓解”。而我们的观察，使用中西医结合“肾病三法”指导下中医药治疗，如首位肾病病人刘某，1997年发病，未经西医药治疗，纯中药治疗6周尿蛋白转阴，12周善后治疗后停药，至今17年随访无不适。恢复如此之久，病人已“病理痊愈”应该是没有问题的。且在我们经治病例中，从1997年预研开始，治愈后随访数年或十数年五不适的病例普遍存在。所以在制定疗效标准时，加上“随访6个月以上病情无反复”以后，我们以“临床痊愈”这个相对保守的标准作为本课题最优疗效标准。

关于中药组方，我们认为，中医药理论层次按重要性依次应为：理、法、方、药。所谓“医者理也、医者意也”（汉代名医郭玉语），“理”在中医药体系中占据统领地位。由“理”而“法”，“法”定“药”随而“方”成。“君二臣四”组方早已突破传统文化“国无二君”指导下“君一臣二”的窠臼，那么“君三臣六”、甚至“君四臣八”也是可以的。笔者认为，中医临证不是著书作文，不能为辩证而辩证、死守君臣佐使而组方。病情需要应为组方用药中心，效果应是终极追求。“肾病三法”中“活血化瘀”乃受西学影响而定。虽“对药”普遍使用、药性“热化寒化”均是中医思维，但仍不符严格的君、臣、佐、使规定。但或许这正是中西医结合的一种另类表现？笔者六代世家出身，亦经过系统中医药高等教育，如此立法用药绝非对中医不了解、不认同，也非刻意标新，更非对中医理论不自信，而是希望探索更加易于掌握传承、疗效更佳、相对较“系统规范”的中医肾病治疗方法。

各学科探索研究的价值大概无外两点：正确方向有利于后来者进一步提升提高；错误方向警醒后来者少走弯路。所以，我们如此研究思路究竟是中医研究探索的进步还是无知无畏的倒退，只能留待更多更深入的临床研究来验证了。

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