编号：

广西壮族自治区

农村居民建设住宅用地

申请表

申请户主姓名：（身份证号码：）

户主详细住址：

受理申请时间：年月日，受理单位：

填写说明：

一、本表一式两份，审批后，县级国土资源行政主管部门和用地者各持一份。须用碳素墨水钢笔或毛笔填写。

二、本表中“申报内容”部分由申请用地户主如实填写。

1、主房是指卧室、堂房、厨房等主要生活用房；铺房指畜禽舍、杂物棚等辅助性生产、生活用房；空院是指除建筑占地外的家务活动或休息的场所。

2、“申请用地情况”栏中“其中”后填申请使用土地的地类，可分；水田、旱地、养殖水面、园地、林地、空闲宅基地（含空闲旧宅基地及其他空闲土地）等。

3、申请用地户主属分户后申请用地的，要在“需要说明的其他事项”栏填写原宅基地的处分情况。

三、“审查情况”部分中县国土资源行政主管部门或乡镇国土所的调查核实人员要根据实地调查情况认真填写相关内容；

1、第2项填：（1）符合规划，在（城镇、村庄及集镇规划建设用地区，村镇现有建设用地区，零星居民点）内；（2）不符合规划，所申请使用的土地在规划中属用地。

2、第3项填：（1）在保护区内；（2）距保护区最近距离米，对保护区有不良影响；（3）远离保护区。

3、第4项填：（1）不涉及农用地转用；（2）农用地转用己于年月日批准；（3）需农用地转用平方米。

4、第5项填：（1）有用地指标；（2）无用地指标。

5、第6项填：（1）该村民小组己被上级验收确认补充耕地亩；（2）需缴纳耕地开垦费元。

6、第7项填；（1）符合；（2）不符合；（3）申请用地范围没有进行村庄、集镇建设规划。

7、第8项填：（1）没有；（2）有，年月日出卖（或出租住房）平方米。

8、除所列举的事项之外，还有其他情况的，在“其他事项”栏中填写。

9、“审查结论意见”栏填调查核实人员的意见，主要内容有：申请用地户主是否符合申请用地条件、按规定可批准用地量、申请用地位置是否可行等。

四、“建议批准用地位置及范围”由调查人员丈量绘制，须注明申请用地范围的周边情况，县国土资源行政主管部门审核时认为要对用地位置、范围进行调整才能上报批准的，调整情况要反映在该图上。