我国医疗保险支付方式分析

发布时间：2024-11-21

一、国际上医疗保险主要结算方式和利弊分析：1.按服务项目付费按服务项目付费是指医疗保险机构根据医疗机构向参保人提供的医疗服务的项目和服务数量,按照每个服务项目的价格向医疗机构支付费用的方式。按服务项目付费属于后付

医疗保险支付方式分析和建议

一、国际上医疗保险主要结算方式和利弊分析：

1.按服务项目付费

按服务项目付费是指医疗保险机构根据医疗机构向参保人提供的医疗服务的项目和服务数量，按照每个服务项目的价格向医疗机构支付费用的方式。按服务项目付费属于后付制，支付单元是服务项目，具体地说，它是根据医疗机构报送的记录病人接收服务的项目（如治疗、检查、药品等），向医疗机构直接付费。优点：按服务项目支付是医疗保险中最传统，也是应用最广泛的一种费用支付方式。这种支付方式的优点主要是实际操作简便，适用范围较广，医院提供医疗服务的积极性高，病人的医疗需求可以得到较好保障。

缺点：由于医院收入同提供医疗服务量挂钩，会导致医院提供过度医疗服务，即所谓的“供方诱导的过度消费”，结果将会造成卫生资源的浪费和医疗费用的过渡增长，同时医疗保险机构的审核、管理的难度较大。

2.按人头付费

按人头付费是医疗保险机构每月或每年按医院或医生服务的人数和规定收费的定额，预付给服务提供方一笔固定的费用。在此期间，供方提供合同范围内的一切医疗服务。这是在没有完整、高效的管理系统前，常被社会保险采用的一种方法。按照既

往数据，测算出每一住院人次的花费，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。

其优点是：方法简便易行，保险人和医院均易操作；医疗费用控制能力较强；管理相对简单，管理成本较低。

缺点是：诱导医院选择性接收病人，如接收症状较轻、住院时间相对较短者，推诿重病患者；分解患者住院次数，以获取更多的“人头”；医院缺乏竞争意识，医务人员没有提高医疗技能的积极性，甚至可能出现医疗质量的下降。

医保经办机构的主要管理工作：准确获取既往资料，时间越长越好，至少要3年；考虑更多的影响因素，除地域、费用上涨等因素外，还应当考虑医疗技术因素，定点医院费用的平衡等问题。采用这种付费方法，使医患成为矛盾的焦点，因医院希望减少服务量或降低服务档次以获得更大的效益，而处于被动地位的患者可能成为牺牲品。保险人在很大程度上要协调医患之间的关系，往往通过设定医院准入制度和协议、制定相关质量控制标准来约束医院的医疗行为。

3.按服务单元付费

服务单元，是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分为一个服务单元。例如，一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日。按服务单元付费即保险机构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行偿付。与按人头付费方

式相比，按单元付费更进一步，它把患者每次住院分解成每天或其他单元来付费，相对科学一些。

其优点是：方法比较简便，利于保险人操作，医院易于接受；管理成本可以接受；有利于鼓励医院提高工作效率；费用控制效果比较明显。由于按住院日付费的标准已经事先确定，医院的主要目标是在保证医疗服务质量的前提下，努力降低患者的住院日，从而达到减少费用开支，增加经济效益的目的。因此，采用此种付费方法，患者平均住院日一般都会不同程度降低。

缺点是：与按人头付费方式一样，同样有诱导医院选择性收治患者的可能；医院倾向延长患者的住院日，也可能出现分解患者住院次数或者分解处方的行为，从而达到增加住院日总数或就诊者门诊次数的目的；容易诱使医疗机构减少提供必要医疗服务，不太关心服务质量，竞争意识减弱。以及影响经办机构获取关于医疗服务利用与医疗费用支出的信息。

医保经办机构的主要管理工作：确定单元付费标准，其方法与按人头付费方式一致；排除住院日数因素，可以较准确地获得药费、诊疗费、材料费等因素对费用增长影响的信息；管理的焦点集中到患者的投诉、监测医疗服务质量和分析病种分布变化等工作上，通过准入制度和协议等方式规范医院的医疗行为，防止医院分解服务次数。

镇江市作为全国医改试点城市之一，从1994年起，开始城

镇职工基本医疗保险制度改革试点。在改革过程中，镇江市不断探索完善结算办法，比较好地控制了医疗费用的过度增长势头，实现了基金收支平衡，参保人员也得到了基本医疗保障。镇江市在1995-1996年实行的是“按服务单元付费”办法。“按服务单元付费”与传统的“按项目收费”相比，有利于增强医院的费用意识，促使医院降低平均人次费用和提高就诊人次，以获得更多的费用。实行医改前三年，也就是1992-1994年，镇江市平均每年医疗费用增幅为33.4%，单位和财政都不堪重负。1995年实行“按服务单元付费”的办法后，医疗费用仅比前三年增长5.2%，比前三年增幅下降了28.2个百分点，当年医保基金有较大结余。但随着时间的推移和医院的逐步适应，“按服务单元付费”固有的“只能控制人次费用，不能控制就诊人次”的弊端也随之暴露出来，特别是到了1996年问题已非常突出。医院通过分解处方(重复挂号)、分解住院(二次入院或假出院)，增加就诊人次，导致医疗费用猛增和超支，同时，危重病人因人次费用高，医院出现变相推诿的现象。实践证明，医疗费用“按服务单元”与“按项目收费”相比，迈出了一大步，其科学性、合理性明显提高，但并不是控制医疗费用的最佳办法，还需要进一步完善。

4.DRGs按病种付费

DRGs（Diagnosis Related Groups）是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，称为诊断相关分组，是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。也就是说DRGs

就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。

这种付费方式兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益。它的效果是：控制费用、保证质量、提高管理水平。如激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。这也给医院管理带来一场变革，促进了医院质量管理、经济管理、信息管理等学科发展，涌现出像临床路径、战略成本管理、数字化医院等先进管理方法。

优点：DRGs是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式。DRGs不仅对医疗保险改革提供重要的数据库，对进一步全面掌握医院的住院医疗消耗实况提供可实用的措施，也为研究制定控制医疗过度服务的方法奠定基础，能根据病人不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量，它能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术。在医疗保险制度改革中，按DRGs价格标准作为保险机构向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在该DRGs支付标准以内方有盈余，否则就亏损。DRGs支付标准成为项目盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量。同时，

DRGs支付标准高低还是需方选择定点医院的重要依据，因而也有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和发展。根据国内外的经验，研究适合我国国情或地区实际的DRGs，作为医疗费用预付制度是可行的。

由上可知，DRGs 付费方式能够促使医院加强预防保健，减少发病；更全面、有效控制疾病诊治成本，有效控制医疗费用。DRGs 的实施对提高医院基础质量管理有着深远意义：有利于节约有限的卫生资源；有利于提高医疗质量；有利于巩固和完善我国城乡正趋于健全的医疗保险制度；有利于遏制医疗保险费用的不合理增长。DRGs 付费方式的应用对提高我国医院管理水平也有一定的意义: 按病种管理通过平均住院日数、医疗安全指标等进行严格的标准控制，从而保证医疗质量；可以总结出病种与收费标准，控制医院欠款率；在病人住院期间使用单病种付费来控制医疗成本，使医疗费用趋于合理化，促进医院经营管理；同时，通过加强成本核算、强化医生管理、降低药费比重等来控制单病种费用，从而提高医院自身的竞争力。

缺点：一是按病种付费方式基础工作投入大，管理成本高。必须要有完善的信息化系统，需要采集大量数据，建立标准数据库和实施医疗编码系统，包括个人信息、疾病信息、治疗信息、住院时间、费用等，且需要在大量标准病例数据统计的基础上设计适宜的费用标准，在费用支出权重上综合考虑医院的各种因素，包括所在地点及医院性质等。

二是按病种付费方式需要科学的病种成本分析。病种费用标准的确定依赖于各种项目成本的测算、病种的基本项目数和项目收费标准。但是目前国内大部分医院尚未做到真正的全成本核算，成本核算的方法也未能做到规范、统一，现行的医疗服务收费标准与真实的服务成本也并不完全一致，在这样的基础上实行非常复杂的 DRG会带来很多问题。

三是按病种付费方式在病种的选择上有一定的限制。DRG 主要适用于一些临床发生频率较高，诊断明确、治疗方法相对固定、治疗效果较明显的病种；以手术治疗为主的病种；具有系统治疗代表性、同质性较强、易于按照一定标准进行费用控制的病种等。这一特性决定了 DRG 很难涵盖所有住院病例，应用范围有限。

以澳大利亚为例，目前采用的病例组合划分了661 个诊断相关组，共 23 个主要疾病类别。归组的过程分为几个步骤，首先把患者分配到“主要诊断类别”（MDCs）中，外科病例按手术划分，内科病例按主要诊断划分，然后将年龄和性别作为附加变量进一步细分，最后考虑并发症和合并症，复杂病例可以归在较高权重的 DRG中。其中关键是确定每个 DRG的权重，这就要对各病种的人工成本、药品成本、设备费用等直接成本和作业费用、行政管理费用、教学研究费用等间接费用的分摊成本进行详细测算，工作量很大。

由于按病种付费方式具有上述特点，即使在DRG 制度实行

较早、已取得一定成效的国家仍然存在诸多问题。中国的 DRG 研究还处于起步和探索阶段，DRG 目前还不适宜作为一种广泛性的直接支付方式。对医疗保险机构来说，在医疗费用支付上依然要坚持以总额预算方式为基础，但是可以引入DRG 的理念与方法，作为核算和考核医院预算执行情况的一种辅助手段，这可能更适合 DRG在目前情况下的基本定位。当然有条件的地区也可以选择一些有代表性的病种进行 DRG的试点，等条件成熟后再在更大范围内逐步推广。

4.1 DRGs与单病种收费：

国内许多研究类文章有意无意地模糊了二者的不同，甚至将单病种付费说成是中国化的DRGs,这在理论上是错误的，用以指导实践是有害的。

DRGs与单病种收费控制的不同之处在于：

（1）DRGs分组分类的出发点是疾病及在一些其它约束条件下的费用特性，因此，组内的同质性和组间的差异性明显。单病种的出发点是疾病本身，因此同一病种费用的统计学特征表现并不突出；

（2）DRGs一共才有600 个分组，而单病种有可能上万个，如果还要考虑病人、治疗、并发症与合并症，可能有几万、十几万的不同情况，这可能导致过高的管理费用，变得不可行；

（3）DRGs已有在多个国家多年全面实施的成功经验，而单

病种收费往往都是试行于服务项目收费改革的初级阶段，最终的全面解决方案仍然回到DRGs方法。到目前为止，世界上尚没有一个国家实施了基于单病种的全面医保付款方案；DRGs方法是面向整个医疗保险补偿制度的，是覆盖整个疾病谱的，而单病种收费方法往往仅仅覆盖有限的疾病种类，执行当中医院很容易以各种借口将医疗资源耗费多的病例从单病种补偿体系中剔除。

5.总额预算制

总额预算制是由医疗保险机构和医院共同协商，事先确定年度预算总额，在该年度内，医院的医疗费用全部在总额中支付，结余留存，超支不补。总额预算制代表了将服务捆绑起来的一揽子服务提供与付费的最高形式。

有业界人士指出，在未来的一定时间内，总额预付将作为一种最能发挥医疗服务供方参与医疗费用管理作用，费用控制性最强的医疗保险费用支付制度，在我国普遍推行。

然而，在推行的过程中，总额预付仍有不少的难题需要解决，否则，医疗服务效率的提升也会成无源之水。

5.1控费先锋

“总额预付”（Global Budget），是指根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测算一定区域内年度统筹补偿控制总额，经办机构定期预拨，实行总额控制、包

干使用、超支分担的支付方式。

这种支付方式会以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。在指定年度预算时，往往考虑医院规模、医院服务量和服务地区人口密度及人口死亡率、医院是否是教学医院、医院设施与设备情况、上年度财政赤字或结余情况，通货膨胀等其中某一个或几个因素，或综合考虑因素，然后确定下一年度医疗费用总预算，一般1年协商调整一次。

可以看到，这种付费方式对医院服务量方面有高度的控制权，医疗机构一旦采纳这种方式，对所有前来就诊的参保人必须提供医疗保险范围内的服务，因此，医疗机构会在总预算额内精打细算，控制过量医疗服务。

与此同时，在总额预算制下，医院预算制度一旦确定，医院的收入就不能随服务量的增长而增长，一旦出现亏损，保险机构不再追加支付，亏损部分由医院自负。

德国可谓是运用总额预付制的国际典型

1993年德国制订的“卫生保健法案”规定，门诊服务实行总额预算下的按项目付费，超过总额预算部分，医疗保险基金不予支付；住院服务实行总额预算下的按平均床日付费，超过总额预算部分，医疗保险基金承担75%，医院承担25%。这样的支付方式通过控制医生的总体补偿水平，促进了医生的内部竞争，有效控制了医疗费用上升。

此外，总额预付的效果在中国台湾的支付方式改革中也可见

一斑。

台湾地区自1998年开始逐步推行医疗费用总额预算支付制度，至2002年7月达到全面的总额支付。台湾中央健康保险局北区分局经理陈明哲曾表示：“总额支付制度的实施是让台湾健保得以持续运作的一个重要因素，有效地将医疗费用增长率控制在了5%以内。如果没有实施这一制度，按照过去的增长趋势，我们推算如今的保费支出会比目前至少高出800亿元新台币（约合178亿元人民币）。”

为了缓解“看病贵”问题，我国在支付方式改革的探索中不遗余力。去年6月初，人保部颁布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》。该文件提出了当前推进支付方式改革的任务目标：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。不少省市已经陆续开展以总额预付为主的支付方式探索。如江苏省镇江市的医保改革从起初的“定额结算”到“总额控制”，再到现在的“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费”的复合式结算方式。福建省也将计划对医保实行总额预付。总额控制，渐成医疗服务领域控费的主流之一。

5.2落实难度大

虽然目前一些国家和地区正在实行医疗服务的总额预付制，但是在美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员蔡江南看来，还没有将总额预付落实到每一个具体医疗机构的例子。

蔡江南曾指出，“将总额预付落实到医疗机构的层次，这是一种要求非常高、非常强、非常严的预付制度，需要具备的条件非常多，实行的难度也非常大”。

的确，由于国内的医疗服务格局具有特殊性，总额预付制对不同级别、类型的医疗机构将带来不同程度的影响。

例如，由于接受许多外地的自费病人，总额预付制给一些大型三甲医院造成的影响相对有限。

但对于中小型医院来说，由于医保病人所占的比重较大，总额预付制则有可能使得医院在预付总额用完后，采取拖延治疗甚至推诿医保病人等办法，避免超出总额预算，为医疗服务改革带来十分消极的影响。

再看德国经验

为了在有效控制医疗费用的同时还能保证医疗服务的质量，德国政府在全国750家医院进行试点，实行总额预算下的按病种付费的支付方式。试点结果表明，750家医院的平均医疗费降低35%，平均住院时间降低30%。

在此基础上，自2004年起，德国政府在全国范围内强制实施统一的按病种分类偿付与计价系统，务求使医疗资源的利用更高效。发展到现在，“总额预算、超支分担、结余奖励”的政策正在德国推行。以门诊支付制度为例。实行总额预算下的按项目付费，主要分为两个步骤：首先，医生按照参保人员数将人头费依照协议交给医师协会；然后，医师协会按照医生付出的劳动支

付劳务费，采用点值法进行结算。

二、我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验

随着1998年城镇职工基本医疗保险制度的推行，10年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强服务管理方面。随着基本医疗保障制度的全面覆盖，对医疗费用的控制将会显得越来越重要，需方控制难以抑制医疗费用的过快增长，供方控制是国际管理的趋势，医疗保险（以下简称医保）费用支付方式是其中的一个关键环节。

目前，在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，从国内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原因。对支付方式的改革势在必行，国内各地在医保运行和管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革，取得了一些经验。

1.国内各地医保支付方式改革的目的

各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。各地医保部门在支付方式改革探索过程中普遍意识到，支付方式作为一种激励手段关系到整个医

疗服务体系的良性运行，医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基金平衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，发挥合理的支付方式手段对服务提供方的激励机制，改变不合理的医疗行为，规范引导医疗行为，提高服务质量和效率，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。

2.各地医保支付方式改革的方向与趋势

当前，我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许多不足。加之不同地区间发展差距较大，各地区在医疗保险制度改革探索中，尤其是在医疗保险费用支付方式上，很难找到一个全面、合理与统一的支付方式。在有些医保管理经验较丰富的省市，已经认识到医保支付方式的重要作用，根据当地实际情况，探索适合本地的支付方式，并不断调整完善，形成了各具特色的支付方式典型。

例如上海市的“总额预算管理”，江苏省镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”，江苏省淮安市的“病种分值结算”，湖南省株洲市的“总额控制管理”，以及云南省禄丰县新型农村合作医疗（以下简称新农合）实行的“门诊总额预付，住院单病种付费与床日付费相结合”，这些地区在支付方式改革方面的探索都取得了较好的效果。

上海市医保总额预算管理实施以来，医院费用增速得到了有

效控制，城保基金收支总体平衡。同时，努力营造了医院改革环境，推动了全市三医联动综合改革，初步达到了基金基本平衡、社会总体稳定、医院适度发展的阶段性目标。

医保预付试点工作的不断推进，鼓励医院形成费用节约机制，社区预付办法实施后，显现了遏制医保费用过快增长趋势的初期效应，社区预付试点医院增速普遍低于非试点医院。首批医保预付试点的3家三级医院中，试点当年费用增速明显低于医院自身上年水平及三级医院平均水平。2010年扩大试点的8家医院中，较自身上年增速全体回落，低于三级医院平均增速的有5家。

通过创新医保费用预算管理工作机制，公开自主协商，医院普遍反映良好，有效推动了医院改变运行机制，提高运行效率。一方面，医院预算指标分配过程透明化、分配原则公开化，预算分配结果公平性、合理性进一步提高，医保、医院双方求同存异、共同发展的机制更加完善，为参保职工服务的目标更趋一致。另一方面，通过落实结余留用政策，将合理减少浪费由管理部门要求转变为医保和医院双方的共同目标和责任，充分调动医院自主管理积极性。此外，通过医保预算指标导向的调节作用，也有效推进了门诊医疗重心下移和住院医疗重心上移。

各地经验表明，医保支付方式改革的趋势是预付制与后付制相结合，实行混合支付制度。就一般情况而言，混合支付方式优

于单一方式，大多数支付方式可以与其他方式配合，以消除某单一方式的负面效应而保留综合优势。

3.1支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标

支付方式是规范医疗行为、配置卫生资源的一种有力的政策工具，因而支付方式的改革应该放在新医改的大背景下统筹考虑，应该有更为宏观的卫生政策目标，根据预设的政策目标（如：控制费用，提高服务质量和效率，提高可及性，简化管理程序等）采取具体可操作的方法，并且注意配套措施的完善。

此外，支付方式的改革应该根据现有的卫生服务和管理能力，考虑到支付方式改变之后医疗机构之外的卫生系统可能出现的问题和变化。例如我们可以预见，支付方式的变化会激励医疗机构的行为发生改变，但卫生体系其他环节的一些变化往往容易被忽视。例如，支付方式改革可能带来住院天数缩短，住院费用减少，但门诊和康复护理的服务量却会上升，这就需要合理的转诊体系以及康复护理服务的健全和完善，需要有康复护理机构、社区和家庭来承接医疗机构转诊的急症期过后的需要康复护理的病人。

3.2根据当地具体情况设定支付方式

实践证明，支付方式的确定，必须与各地的经济状况、社会历史条件、医疗制度背景、卫生资源、医疗服务体系和信息系统

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