TSZS002－2003 编号：

特种设备 安装改造维修告知书

施工单位*： 北京天炬长城电梯工程有限公司 设备种类*： 电 梯 施工类别*：维 修 告知日期*：2010年 8 月 日

国家质量监督检验检疫总局制

填 表 注 意 事 项

1、 本表适用于特种设备安装、改造、维修施工告知；

2、 本表一式两份，由施工单位用钢笔或圆珠笔填写，并对其正确性

负责，不得涂改；

3、 表中加“*”号项目为必填项目。

工程情况工程名称* 建设单位名称* 建设单位地址* 工程负责人* 工程设计单位* 合同编号* 主要施工项目* 工程计划 施工日期 开工* 竣工* XL2010-13 电梯维修 2010 年 8 月 25 日 2010 年 10 月 30 日 樊荣章 中国人民银行宿舍楼电梯维修 中国人民银行机关事务管理局 北京市宣武区康乐里小区 电 话* 83103579

北京天炬长城电梯工程有限公司 合同签订日期* 设 备 数* 工程总预 算(万元) 土建 设备 2010.08.12 8

施工单位基本情况单位名称* 单位地址* 组织机构代码* 许可证编号* 10168476-3 TS3311A77-2013 北京天炬长城电梯工程有限公司 北京市朝阳区柳芳南里甲 1 号楼 法定代表人* 许可证有效期* 刘益民 2013 年 6 月 23 日

现场施工组织施工机构名称* 施工机构地址* 电 话* 64702467 董培宏 巩素红 北京天炬长城电梯工程有限公司 北京市朝阳区柳芳南里甲 1 号楼 传 真* 64702467 13911382329 81958604

施工现场负责人* 现场技术负责人*

移动电话* 移动电话*

施工分包施工项目 分包单位名称 组织机构代码

设备情况*序 号 1 C 乘客电梯 30101101042002030061宣武区康乐里小区

设备类别 设备品种(型式) 设备型号(参数) 单位内编号 制造编号 中国迅达电梯有限公司

电梯 曳引 AGP1000DS160 1-01

设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序 号

70029418-5 2 C 乘客电梯 30101101042002030062宣武区康乐里小区

制造日期 设备类别 设备品种(型式) 设备型号(参数) 单位内编号 制造编号 中国迅达电梯有限公司

2001.1 电梯 曳引 AGP1000DS160 1-02

设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序 号

70029418-5 3 C 乘客电梯 30101101042002030063宣武区康乐里小区

制造日期 设备类别 设备品种(型式) 设备型号(参数) 单位内编号 制造编号 上海三菱电梯有限公司

2001.1 电梯 曳引 GPS-CR 2-02

设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序 号

70029418-5 4 C 乘客电梯 30101101042002030064宣武区康乐里小区

制造日期 设备类别 设备品种(型式) 设备型号(参数) 单位内编号 制造编号 上海三菱电梯有限公司

1999.12 电梯 曳

引 GPS-CR 2-01

设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码

70029418-5

制造日期

1999.12

设备情况*序 号 5 C 乘客电梯 30101101042002030060宣武区康乐里小区

设备类别 设备品种(型式) 设备型号(参数) 单位内编号 制造编号 上海三菱电梯有限公司

电梯 曳引 GPS-CR 3-01

设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序 号

70029418-5 6 C 乘客电梯 30101101042002030059宣武区康乐里小区

制造日期 设备类别 设备品种(型式) 设备型号(参数) 单位内编号 制造编号 上海三菱电梯有限公司

1999.12 电梯 曳引 GPS-CR 3-02

设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序 号

70029418-5 7 C 乘客电梯 30101101042002030067宣武区康乐里小区

制造日期 设备类别 设备品种(型式) 设备型号(参数) 单位内编号 制造编号 上海三菱电梯有限公司

1999.12 电梯 曳引 GPS-CR 4-01

设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序 号

70029418-5 8 C 乘客电梯 30101101042002030058宣武区康乐里小区

制造日期 设备类别 设备品种(型式) 设备型号(参数) 单位内编号 制造编号 上海三菱电梯有限公司

1999.12 电梯 曳引 GPS-CR 4-02

设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码

70029418-5

制造日期

1999.12

土建工程施工单位*项目名称 单位名称 组织机构代码

土建工程监理或验收单位*监理或验收项目 单位名称 组织机构代码

提交的文件资料序号 1 2 3 4 施工单位资格证明 文件资料名称 备 注

现场管理、专业、 现场管理、专业、作业人员情况作业项目 电梯安装 电梯安装 电梯安装 姓 名 身份证编号 513023780502581 142423198305010919 132627197810050719 电梯安装 电梯安装 电梯安装 持证作业 类别(方法) 唐朝伟 李爱民 赵东升 级别(项目)

安全员 质检员

孟庆东 巩素红

370921196909200955 142423197504170010

电梯安全管理 电梯安全管理

在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条 例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人 ： 施工现场负责人 ： 现场技术负责人 ：* * *

日期： 日期： 日期：

备

注

安全监察机构意见接受告知书人员： 意见： 日期： (印 章)

意见通知书编号：

发出意见书日期：