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医疗质量周分析报告

医疗质量是我们卫生工作的命脉，质量是生命，质量是源泉。

医疗质量和医疗安全是医院的生命线,是医院管理中的头等大事。特别是《侵权责任法》实施以来呈现出 “纠纷多、类型广、索赔高、处理难”的特点，医疗安全形势比以往严峻了。然而，不容乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。下面就医疗质量引起纠纷的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分析。

一.病历存在的问题：

1.病历未及时打印。检查时仍有病历夹中无大病历、首程等

纸质内容，此举存在严重的医疗安全隐患。

2.部分病历内容记录不完整，特别是日常病程记录未在规定

时间内完成。

3.各种医疗文书缺签字或签字不及时。

4.抗生素使用不合理，尚存在无指征用药现象，药品不良报

告率低。

二.科室质控存在的问题：

个别科室核心制度掌握不牢靠，反映医疗质量的各项记录簿

记录不完善，特别是交接班本、门诊登记本等。

三.医疗安全问题：

本周我院无医疗纠纷发生。但是在当下各类医疗纠纷日益增

多、医患关系空前紧张的新形势下，各级医务人员均应严格执行

正确的诊疗措施，尽可能规避不必要的纠纷与麻烦。

四.服务及工作态度问题

在例行检查中发现患者对个别医务人员服务态度不满意。

五.整改措施

1.针对以上纠纷产生的多见原因、我院检查存在的问题及安

全隐患，医院重申逐级负责制。切实抓好医疗质量，一级对一级

负责。严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医师

查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管

理制度以及请示汇报制度等。医护人员要有良好的职业道德,诚

实守信。认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范。严

格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。

2.加强业务学习，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务

水平和自我保护意识.加强医患沟通。

3.要学会站在病人的立场上去思考问题。病人需要的是什么?

病人需要的是终极服务!什么是终极服务?就是首诊负责到底的

服务、朋友式的服务以及一站式满意的服务和全面全程的服务。

其核心就是观念的转变、首诊医师负责制度、会诊制度和转诊制

度的全面落实。因为任何一个医生都不可能解决所有的专业问题，

而任何一家医疗机构亦不能解决所有的医疗问题。

4.严格按照《病历书写规范》和《处方管理办法》的要求,

认真书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条理清

晰，不得随意涂改。不允许超过5种药物，而且要注意配伍禁忌

等等。

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二〇一四年一月十九日

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医疗质量周分析报告

为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保

医疗安全，本周我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术

水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。现将分析情况通报

如下：

一. 存在的突出问题：

1.从病历抽查情况看，普遍存在缺陷。从病历首页、入院记录、

病程记录到护理记录，一是首页填写缺项，不能严格按照卫生部对病

历首页的要求填写。如上级医师不签字，诊断排序颠倒。二是主诉和

现病史过于简单。护理病历有的无专科特点，记录不完整。

2. 晨会交接班缺乏实质性内容。晨会交接班和床头交接班流于

形式，没有实质内容，有的医生床头交接班很机械，主动关心问候病

人少，有的甚至对病人不闻不问，缺乏人性化关怀。

3.基础护理质量明显下降。虽然病人对医院环境和服务态度的满

意度有所上升，但病人的清洁度、舒适度和安全度都呈下降趋势。对

病人的健康宣教不重视，病人知晓率不高，生活护理不到位，心理护

理未实施。存在男女混住的情况，由于护士人力配备不足，病人反映，

过去病房难找医生，现在病房难找护士，大量基础性工作交给陪人去

做，护理质量受到严重影响，医疗安全存在隐患。

4.基本操作不规范。科室消毒隔离工作不到位。无菌观念淡薄，

院感观念不强，手术室、治疗室、换药室等重点科室消毒工作不严格，

有的无菌罐和贮槽几个月不进行消毒，消毒后也无记录。有的外科医

生在给病人换药时不戴口罩。

二.整改意见：

1.医院要切实加强对医疗质量和医疗安全的监管。医疗质量关系

病人的生命，也决定医院的命运，深刻认识医疗质量与医疗安全在医

院工作中的核心地位，将医疗质量和医疗安全监管作为首要工作来

抓。

2.加强教育和培训，提高医务人员的整体素质。要大力开展医疗

质量与医疗安全的宣传教育，不断强化全院干部职工的质量意识、责

任意识和医疗安全意识，使全院干部职工牢固树立“质量第一”、

“病人至上”的理念。切实加强医务人员“三基”培训。加强护理队

伍建设，合理配置护理人力，提高护理队伍整体素质。

3.完善质量监控体系，创新质量管理机制。对医疗质量和医疗安

全进行定期检查、定期质量分析和讲评、定期召开质量控制例会，不

断总结经验教训，及时改进工作，促进医疗质量不断提升。

4.明确职责，落实责任。要加强质控人员队伍建设，树立质控机

构在质量监管工作中的权威。要严格责任追究，对出现的医疗质量和

医疗安全问题，要做到原因不查清不放过，整改措施不落实不放过，

责任没有追究不放过。

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二〇一四年一月五日

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医疗质量周分析报告

为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，

保障患者就医安全，在全院职工的共同努力下，本周医院目前的医疗质量管理较前有了很大的改善，但全面的医疗质量管理有待提升。一个突出的问题是科室质量管理参与度较差，一些基本的制度落实不到位，直接影响了医疗质量管理系统的正常运行。在督查中我们发现，个别科室医疗质控履职不到位，做了工作看不到工作记录，面对新形势下的质量管理要求，这样的局面显然亟待扭转。

我院病案质量监管的队伍还不健全，专兼职管理人员明显不

足，质控员工作显得力不从心。在日常病历质控中，由于科室质控自查不力，一些低级、浅显的问题屡禁不止。加强核心制度落实，促进临床科室医疗质量管理的内涵建设。医务人员要严格按法律、法规、临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务，以确保医疗安全。本周存在的问题有：

1、被检病历中，仍有少部分病历记录不够及时，个别人员

未在规定时间内完善病历书写；

2、各类医疗文书未及时审签。特别是知情同意、委托书、

告知书等重要记录；

3、部分病例医、护记录不吻合，留有医疗安全隐患；

4、门诊病历书写不规范，或入院患者缺门诊病历；

6、交接班本记录不够完善；

可以看到，出现上述种种缺漏，主要是由于部分人员责任心

不够，在日常工作中缺乏自我管理而导致。

今后的工作，应当发挥现有的医疗管理资源，并结合我院实

际，继续加强核心制度的严格落实。在病历书写质量方面，要按

规范书写、及时完成，同时要完整，尤其是一些重要内容，如病

历首页、医嘱、各类同意书、各类申请、会诊记录等不能遗漏或

遗失。保证病历的全面、客观、真实、完整。三级查房要强调体

现水平，要在可读性、连续性、完整性和逻辑性上下功夫，以实

现我院病案整体水平的逐步提高。加强医疗质量安全管理，重视

医患沟通，科主任对一些发现的问题，要及时认真查找原因，实

施持续改进。科室质控要充分发挥应有的作用，有效加强对重点

环节、重点人员的管理，保证医疗安全，避免医疗纠纷。

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二〇一四年一月二十六日

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医疗质量周分析报告

医疗质量是我们卫生工作是的命脉，质量生命，质量是源泉。

医疗质量和医疗安全是医院的生命线,是医院管理中的头等大事。为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，我院严格每一项医疗操作。本周既是春节期间也是一些胃肠病和急性病的高发期。在全体医务人员的不懈努力之下我院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起医疗纠纷及医疗事故，下面就我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分析。

一.现存问题及分析：

1.工作责任心不强，不认真

表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没

有及时到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的,等管你的医生来了再说；对危重、疑难、诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是。

2.对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分

主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。经管医生未做到有效的沟通，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷

3.医患认识上差异

主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治愈的美好

愿望，同时期望得到热情周到的服务，而医务人员认为疾病产生

的原因是复杂的，其诊治须按一定的操作规则进行。

二.整改措施

1.医院要切实加强对医疗质量和医疗安全的监管。医疗

质量关系病人的生命，也决定医院的命运，深刻认识医疗质

量与医疗安全在医院工作中的核心地位，将医疗质量和医疗

安全监管作为首要工作来抓。

2.加强教育和培训，提高医务人员的整体素质。要大力

开展医疗质量与医疗安全的宣传教育，不断强化全院干部职

工的质量意识、责任意识和医疗安全意识，使全院干部职工

牢固树立“质量第一”、“病人至上”的理念。

3.完善质量监控体系，创新质量管理机制。对医疗质量

和医疗安全进行定期检查、定期质量分析和讲评、定期召开

质量控制例会，不断总结经验教训，及时改进工作，促进医

疗质量不断提升。

4.明确职责，落实责任。要加强质控人员队伍建设，树

立质控机构在质量监管工作中的权威。要严格责任追究，对

出现的医疗质量和医疗安全问题，要做到原因不查清不放过，

整改措施不落实不放过，责任没有追究不放过。

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二〇一四年二月二日

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医疗质量周分析报告

为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，

保障患者就医安全，在全院职工的共同努力下，本周医院目前的

医疗质量管理较前有了很大的改善，但全面的医疗质量管理有待

提升。下面就我院本周医疗质量管理中存在的问题及整改措施进

行分析。

一.存在的问题：

1.不认真执行规章制度

表现为不很好地执行首诊负责制度、会诊制度、三级查房制

度、查对制度等核心制度。三级查房出于形式等。错用药物、错

报病情都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果

2.医德医风差

表现为部分医务人员服务态度生冷，一旦治疗效果没有达到

患方理想的要求，医疗纠纷就有可能发生。

3.电子处方书写不规范

不能很好地按照《处方管理办法》的要求认真书写处方。主

要表现为缺少诊断、性别、年龄、诊断与用药不相符的情况等。

三. 整改措施

1.针对以上检查存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责

制。严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医师

查房制度、会诊制度、危重患抢救制度。

2.医护人员要有良好的职业道德,诚实守信。加强医患沟通，

要学会站在病人的立场上去思考问题。

3. 严格按照《处方管理办法》的要求,认真书写医疗文书。

内容要真实、完整、条理清晰，不得随意涂改。处方一律用规

范的中文或英文名称书写。项目填写齐全。药品要用通用名，

不允许超过5种药物，而且要注意配伍禁忌等认真执行“合理

检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。严格按照抗生素临

床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。

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二〇一四年二月九日

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医疗质量周分析报告

为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，

确保医疗安全，本周我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检

查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显

增强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。

本周主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：

一.存在的问题：

1.个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小

结中的治疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、

过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素

漏填等。

2.现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体

格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一

致。大病历首页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。

3.首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依

据不充分，鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴

别、颅内感染与颅内感染相鉴别等）。辅助检查分析不全，使用

抗生素依据不足。到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容

类同的现象。

4.三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医

师查房记录或者缺少住院医师查房记录。上级医师查房记录存在

缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简

单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。

5.上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名

不审阅或手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未

及时手签名。

6.运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及

病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质

病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补

签字。另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。

二.整改措施

1.加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、

三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制

度等的学习。

2.加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各

负其责，层层把关，提高病历书写质量。

3.上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形

式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。

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二〇一四年二月十六日

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医疗质量周分析报告

为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，

确保医疗安全，本周我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检

查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显

增强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。

现将分析情况通报如下：

一.存在的问题：

1.电子处方书写不规范。不能很好地按照《处方管理办法》

的要求认真书写处方。主要表现为缺少诊断、性别、年龄、用药

剂量超过规定的量或一次用药剂量不够、诊断与用药不相符的情

况等，如颈椎病使用稳心颗粒、高血压使用开塞露、胆囊炎使用

酚酞片等情况。

2.抗菌药物使用不合理。不合格的原因为外科手术病人预防

性用药时间过长，超过24小时或48小时，治疗用药选择药物没

有做培养和药敏试验，而是习惯性用药，没有用药分析等。

3.医师不能如期进行各类谈话记录、并能认真记录及双方签

名。如病情谈话记录不及时，委托书没有患者或家属签字等。

二.整改措施：

1.严格按照《处方管理办法》的要求,认真书写医疗文书。内

容要真实、完整、条理清晰，不得随意涂改。处方一律用规范的

中文或英文名称书写。项目填写齐全。药品要用通用名，不允许

超过5种药物，而且要注意配伍禁忌等认真执行“合理检查、合

理用药、合理治疗”三合理规范。

2. 应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，

避免发生滥用抗生素的现象，坚持抗生素分级使用。

3.及时书写各类谈话记录并能认真记录和签名。

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二〇一四年二月二十三日

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医疗质量周分析报告

医疗质量是我们卫生工作的命脉，质量是生命，质量是源泉。

医疗质量和医疗安全是医院的生命线,是医院管理中的头等大事。

特别是近几年呈现出 “纠纷多、类型广、索赔高、处理难”的

特点，医疗安全形势比以往严峻了。然而，不容乐观的是我们一

些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不

重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引

发争议的主要问题。下面就医疗质量引起纠纷的多见原因及我院

医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分析。

一.存在的问题：

1.部门规章制度及核心制度掌握不充分

大部分医务人员都能如期进行核心制度、部门规章制度的学

习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位。

2.科室之间沟通、协调不到位

医技科室与临床科室相互沟通、协调不到位，患者的报告单

不能及时出具，影响患者的治疗，影响临床缩短住院天数的要求，

部分医师报告单描写不规范，诊断不全面、字迹不清，难以辨认。

3.传染病卡填写不完整

患者家庭住址填写不具体，报告单位填写不明确，个别门诊

坐诊医师，对有传染病患者初次来我院就诊时，日志中病人基本