企业职工异地安置,办理异地医保申请表

北京市医疗保险易地安置(外转医院)申报审批单姓名 身份证号码 单位 本市住址 本市定点医院 居外通讯地址 居外联系人 联系电话 居外邮编 联系人 联系人 性别 年龄 人员类别 联系电话 联系电话 医院级别

易地安置在岗职工

易地医院

级别

地址

邮编

外转医院 易地医保部门意见：

级别

地址 转诊医院意见：

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经办人签字： 本人申请：

盖章

年

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医生签字：

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年

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本人签字： 单位意见：

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经办人签字： 区、县医保经办机构意见： 批准期限： 年 月

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至

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经办人签字：

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注：1.次表一表两用。易地安置填写“易地医院”栏，外转就医填写“外转就医”栏。 2.“人员类别”栏，填写“在职、退休、离休”等。 3.由用人单位到医保经办机构办理审批。

北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单注：1.次表一表两用。易地安置填写“易地医院”栏，外转就医填写“外转就医”栏。

2.“人员类别”栏，填写“在职、退休、离休”等。

3.由用人单位到医保经办机构办理审批。

企业职工异地安置,办理异地医保申请表

地安置(外转医院)申报审批单易地安置在岗职工

转诊医院意见：

医生签字：

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字：

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”栏，外转就医填写“外转就医”栏。

休”等。

批单

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