2006年ASA颅脑外伤患者围术期麻醉管理的知识更新

严敏 刘兰

浙江大学医学院附属二院麻醉科

脑外伤是外伤病人中最严重的、威胁生命的情况之一。要取得良好的预后必须有迅速而恰当的治疗措施。据来自美国疾病控制中心（Center for Disease Control CDC）的数据显示，每年美国的脑外伤病人有以下这些影响：

有1000000人在医院的急诊室接受治疗并出院；

有230000人收住入院并幸存；

每年有50000人死亡；

有超过80000人出院时仍有脑外伤相关性后遗症。2

颅脑损伤常发生在青少年、青壮年及年龄大于75岁的人群。在所有年龄组中，男性比例是女性的两倍，而且重型颅脑外伤更多的见于男性。脑外伤的首要原因就是车祸、高处坠落和暴行。超过一半的重型颅脑外伤病人合并有复合伤，大量血液丢失，导致低血压和缺氧。3

颅脑损伤病人围术期管理的重点在于稳定病情，避免继发性神经损害引起的全身性及颅内病变的发生。继发性的颅脑损伤可因生化和炎性级联的激活反应而直接发生，也可间接的发生在颅内高压，脑血流量减少，脑血管痉挛或脑氧代谢增加之后。继发性颅脑损伤使大部分颅脑损伤病人的临床过程复杂化，对预后有不利影响。然而这种继发性损伤是可以预防及治疗的。

Ⅰ.颅脑损伤治疗指南

在1995年认识到提高颅脑外伤病人预后的规范化治疗措施的必要性后，美国脑外伤基金会制定了重型颅脑外伤病人早期复苏及颅内高压治疗的诊治指南。341998年成立的工作组回顾并更新了该指南的科学依据。2000年重型颅脑外伤管理指南发表（表一）。3该工作组回顾了大量文献资料后提出了基于Ⅰ类证据的三个临床标准和基于Ⅱ类证据的数条指导规范。2003年，一项知识更新明确的指出了脑灌注压的管理并在网站上发表。5 2006年3月，美国神经外科医师学会

和脑外伤基金会发布了新的治疗指南。6 该指南提出了脑外伤外科管理的基于有关文献的建议。然而，与《重型颅脑外伤管理指南》相比，该文中并没有控制性临床实验来支持外科管理的不同模式或应该手术还是保守治疗。如同重型脑外伤的其他指南一样，作者指出该文只是知识演变过程中的一个文件，并将在新知识获得时再次得到修订。6

表1，来自《重型颅脑外伤管理指南》的建议 基于Ⅰ类证据的临床标准

如果颅内压（ICP）正常，应避免长期的持续过度通气疗法（PaCO2<25mmHg）。 糖皮质激素不能改善预后，也不能降低ICP。

预防性使用抗癫痫药并不能防止晚期脑外伤后癫痫。

基于Ⅱ类证据的指导规范

所有地区均应建立一个有组织的外伤救治系统。

避免或纠正早期低血压（收缩压<90mmHg）和缺氧(SpO2<90%或PaO2<60 mmHg)。

颅内压监测的适应征包括CT检查有异常的昏迷病人，GCS评分3～8分者，或以 下不利因素有2个或2个以上者：年龄>40岁，运动状态（受伤时所处的身体活 动状态），收缩压<90mmHg。

当ICP高达20～25mmHg时 ，应开始予以处理。

在重型颅脑损伤病人最初24小时，避免预防性使用过度通气疗法（PaCO2≤35mmHg）。

甘露醇对控制重型颅脑损伤后ICP增高有效，有效剂量为0.25～1g／kg。

当出现手术和其他药物无法控制的顽固性颅内高压时，可在血流动力学稳定情况 下使用大剂量的巴比妥类药物来控制颅内压。

提供营养支持（无瘫痪病人静息能量消耗的140％，瘫痪病人静息能量消耗的 100％），使用肠内或肠外途径，至少应包括伤后7天15％的蛋白质热卡。 资料根据Robertson CS改编。7

资料根据Bullock RM等改编。3

Ⅱ.麻醉前评估和稳定病情

颅脑损伤病人麻醉前评估包括：气道（颈椎）、呼吸（通气量和氧合）、循环状态、复合伤、意识状态（Glasgow Coma Scale GCS昏迷评分），既往慢性病史，受伤时情况（受伤时间、意识丧失持续时间、相关的饮酒或服药情况）。

继发性损害使半数以上颅脑损伤病人的临床过程复杂化。一项调查创伤性昏迷数据库的回顾性研究显示：大于70％的颅脑损伤后低血压病人有着显著的发病率和死亡率。同时发生缺氧和低血压则更加不利（>90％的病人出现不良预后或死亡）。

紧急救治时首先应确保气道通畅和合适的通气量，防止因缺氧和低血压引起的继发性损害。当X线检查不能排除颈椎骨折时，紧急气管插管中推荐使用手法直线固定（MILS）的方法保护颈椎（请注意一项尸体研究显示MILS并不能限制完全性C4－5骨折脱位伴韧带损伤病人的颈椎活动）。如果头面部骨折和软组织水

肿妨碍直接喉镜暴露，可尝试使用纤支镜或可照明管芯进行气管插管。伴有严重的头面部和/或咽喉部损伤的病人，可能需要实施环甲膜切开术。有可疑的颅底骨折、严重的头面部骨折及易出血体质的病人应避免鼻插管。

在颅脑损伤病人气道开放之后，注意力应集中到心血管系统的复苏上。液体复苏中最关注的是脑水肿的发展。动物研究显示，颅脑损伤病人液体复苏中，避免脑水肿的最好方法是维持正常的血浆渗透浓度和胶体渗透压。因此，可应使用无糖的等张晶体和胶体溶液使循环血容量恢复到正常。含糖类溶液与血糖水平升高及神经系统预后恶化密切相关，故因避免使用。

作为控制颅内高压的治疗上的干预工作，一套完整的ATLS创伤评估已经制定。头位抬高15并保持中立位置；甘露醇（0.25～1g／kg）可用来明显的降低ICP；病人气管插管后给予肌松并机械通气使PaCO2在35mmHg水平；除非怀疑脑

疝形成，应避免过度通气使PaCO2小于30mmHg。

Ⅲ.术中管理

麻醉管理 严重的颅内高压使一些病人出现反射性的高血压和心动过缓0

（Cushing’s三联征）。这类病人收缩压恢复到正常值可使脑灌注压（CPP=MAP-ICP）降低，从而进一步加重大脑局部缺血。脑灌注压应维持在60～110mmHg之间。麻醉药物选择应视病人个体情况而定。可参照Bendo等7更完整的讨论。麻醉管理的直接目的在于避免继发性脑损害。术中低血压可继发于失血或由麻醉用药引起，必须运用适当的扩容来避免。维持一定的通气量（PaCO2≥35mmHg）和氧合（PaO2＞60 mmHg）是相当重要的。

脑保护 降低脑代谢率是药物性脑保护的主要机制，而巴比妥类药物疗法是目前唯一证实对人类有效的干预疗法。认识到一些降低脑代谢率的药物并不能保护大脑，学者们开始寻找其他的一些作用机理来解释为什么巴比妥类药物常可起到脑保护的作用。除了降低脑代谢率，巴比妥类药物还可对过度通气和甘露醇都难以控制的颅内压增高有效。灵长类动物实验指出，巴比妥类药物对缺血病灶的保护作用可归因于正常脑组织区域的血管收缩使脑血流转移到病灶区。

当缺血减少氧供时，降低体温仍然是减少氧需所必不可少的。体温降至33～35℃时可具有脑保护作用。尽管已经鼓励进行了一些有关颅脑损伤后适当降低体温的临床实验，统计学上并没有显示其对预后有重大的改善作用。安全监测委员会在登记了392名病人后已经结束了一项颅脑损伤病人术后适当降低体温的多机构联合研究实验。9该结果显示低体温和正常体温病人的死亡率并没有区别，而低体温病人有更多的临床并发症。小样本分析显示，接诊时即有低体温并被分配到低体温组的较年轻的病人（45岁或更年轻的）较那些被分配到正常体温组者有更好的预后。目前已经开始了一项新的研究来观察这组病人对其进行更早的低体温疗法和更协调有效的极期治疗。

目前仍不清楚是否存在一个实施创伤后保护性低体温疗法的治疗时机窗。但一旦选择实施低体温疗法，为了避免进一步的副反应如低血压，心律失常，凝血功能障碍及感染，细心的护理是必须的。复温应当缓慢地实施，高体温与这类病人不良预后的密切相关性是毫无疑问的。10

Ⅳ.术后护理/病危特别护理

在病危特别护理病房中，主要的目标就是使病人最初的颅脑损伤得到最好的恢复并预防继发性损害。这要求为大脑能量代谢和适当的CPP提供最佳的全身支

持，并使受伤的大脑有正常的颅内压（表2）。快速的诊治由继发性损害引起的系统性并发症对颅脑损伤的管理是必须的。为了做到这一点，应该建立多峰形性的全身及大脑的监测 。11 应正规的实施ICP、CPP和CBF（或 TCD、LDF）的监测。监测脑氧合如颈髓血氧和脑组织氧分压，以及脑代谢可以为处理脑缺氧和局部缺血提供更有效的信息。在使脑外伤病人得到最佳预后的管理方案方面仍存在着争议。7一项使用个体化评估和多目标途径来优化治疗措施及减少医源性损害风险的管理草案正日益被接受。12

表2. 重型颅脑损伤病人（GCS评分8以下） 颅内高压的管理

1、置入ICP监测器。

2、维持CPP＞60 mmHg。

一级治疗：

脑室引流（如果能做到）

甘露醇0.25～1g／kg，静注（如果病人存在低钠和血浆渗透压＜

320mOsM/L时可重复使用)

过度通气维持PaCO230～35mmHg

二级治疗：

过度通气使PaCO2＜30mmHg（要求监测SjO2AVDO2和/或CBF）

大剂量的巴比妥类药物疗法

考虑降低体温

考虑高血压疗法

考虑去骨瓣减压术

根据《重型脑外伤管理指南》及脑外伤基金会的知识更新通知改编。5

Ⅴ.总结

脑外伤病人围术期管理的主要目标是预防继发性损害。在围术期的整个过程

中必须快速地建立基于已有的诊治指南和建议的治疗措施。选择合适的麻醉方式，细致而全面的管理呼吸、循环、代谢、液体复苏和温度等，对于这类高危人群改善预后都是必须的。