消防验收申请表(3)

消防验收申请表

建 设 单 位 工程名称 工程地址 《建设工程消防审核意 见书》编号 单位类别 设计单位 施工单位 监理单位 工 程 基 本 情 况 建筑物名称 结构 耐火 等级 高度 层数 单位名称 资质 等级

联

系

人

联 系 电 话 使 用 性 质 时 负责人 间 联系人 联系电话

建筑面积 (储量)

火 灾 危 险 类 别

□ 土建工程 □ 室内装修工程 工 程 主 要 消 防 设 计 内 容 □ 消防水源 □ 室内消火系统 □ 室外消火栓系统 □ 自动喷水灭火系统 □ 火灾自动报警系统 □ 气体灭火系统

□防火间距 □防火分区 □防烟分区 □消防电梯 □防烟楼梯 □封闭楼梯 □消防车通道 □消防控制室 □顶棚 □墙面 □装饰织物 □市政管网 □地面 □隔断 □固定家具 □其它装饰材料 □天然水源 □消防水箱

□消防水池

□常高压 □临时高压 □消防水泵接合器 □环状管网

□干式消防立管

□枝状管网 □水

□干式 □湿式 □预作用 □雨淋 □水幕 雾 □区域报警 □集中报警 □控制中心报警 □管网 □洁净气体 □固定 □高倍 □抗溶性 □无管网 □其它 □半固定 □中倍 □氟蛋白 □移动 □低倍 □清水

□ 泡沫灭火

系统 □ 防烟排烟系统 □ 灭火器 □ 干粉灭火系统 □ 其它

□其它 □其它

□机械排烟 □正压送风 □自然排烟 □干粉 □气体 □水系 □泡沫 □全淹没 □局部

消防验收申请表

竣工验收情况说明一、经审核合格的消防设计实施情况

(设计单位印章) 年 月 日

二、消防施工情况

(施工单位印章) 年 三、工程监理情况 月 日

(监理单位印章) 年 月 日

四、竣工验收情况

(建设单位印章) 年 月 日

消防验收申请表

授权委托书

委托单位（建设单位）： 十 堰 市 九 龙 置 业 有 限 公 司 委托人（法人代表）： 王 遂 众 联系电话：

受委托人姓名： 杨 青 春 联系电话：

现我单位委托 十堰市富强技术装备有限公司 全权办理 十堰市“九龙〃太阳城”A区，室内、室外消防系统施工 一事 。

（受委托人身份证复印件粘贴处）

委托单位：（签章） 法人代表：（签字）

年 月 日