医疗机构申请变更登记注册书(3)

医疗机构申请变更登记注册书

服务提供过程记录 受理意见上一环节[ ]是[ ]否 符合规范要求 签名： [ 日期： ]上述不符合规范要求的情况已改正

承办意见

签名： 日期： 上一环节[ ]是[ ]否

符合规范要求

签名：: 日期： [ ]上述不符合规范要求的情况已改正

审 核 意 见

医 政 科 长签名： 日期： 上一环节[ ]是[ ]否 符合规范要求 签名：: 日期： [ ]上述不符合规范要求的情况已改正

分 管 副 局 长签名： 日期： 上一环节[ ]是[ ]否 符合规范要求 签名：: 日期： [ ]上述不符合规范要求的情况已改正

局 长 批 准签名： 日期： 签名：: 日期：

2

医疗机构申请变更登记注册书

申请变更登记事项 项 名 地 目 称 址 原核准

登记事项 申请变更登记事项

法定代表人 (主要负责人) 类 别

服 务 对 象 服 务 方 式一

诊疗科目

床位(牙椅) 备注

3

医疗机构申请变更登记注册书

提交文件、 提交文件、证件及上级主管部门意见1.医疗机构申请变更登记注册书 □ 2.申请变更登记报告 □ 3.医疗机构用房产权证明或使用证明(含房屋建筑平面图)□ 4.验资证明、资产评估报告 □ 申请变更登 5.医疗机构规章制度、技术操作规程 □ 记提交文 6.医疗机构法定代表人或主要负责人以及科室负责人名录 和有关资格证书、执业证书复印件 □ 件、证件 7. 变更法定代表人需提供拟任医疗机构法定代表人任职 证明、医疗机构法定代表人(或主要负责人)签字表 □ 8.合伙办医合同书 □ 9、股份制医疗机构组织章程 □

申请变更登 记理由 法定代表人 (主要负责人)签字： 年 月 日

医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话：

上级主管部 门签署意见

年

月

日

(章)

4

医疗机构申请变更登记注册书

核准变更登记事项登记号：

核 准 变 更 后 登 记 事 项

名 称

地 址

法定代表人(主要负责人)

类别

服务对象

服务方式

诊疗科目

床位(牙椅)

备注:

5

医疗机构申请变更登记注册书

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登 记 号(医疗机构代码)

核准日期 领证人签字 领证日期

联系地址

电话 发证日期

发证人签字

登记文件、 证件、资料 归档情况 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字: 年 月 日 档案管理人员签字: 年 月 日

备

注

6

医疗机构申请变更登记注册书

附件1

医疗机构法定代表人任职证明

兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：

特此证明

人事主管部门（章） 上级主管部门（章）

年 月 日

注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件