时间:2025-07-10
XX医院院外专家会诊申请书
患者姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 病案号:
入院诊断: 我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。
1、申请院外专家会诊原因:
□(1)进一步明确诊断;
□(2)来院治疗、手术。
2、申请专家:
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
申请人签字: 时间: 年 月 日 时 分 (患者家属请附有效证件材料)
科室意见:
主治医师:
科主任:
时间: 年 月 日 时 分
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