XX医院院外专家会诊申请单

XX医院院外专家会诊申请书

患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 病案号：

入院诊断： 我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。

1、申请院外专家会诊原因：

□（1）进一步明确诊断；

□（2）来院治疗、手术。

2、申请专家：

3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

申请人签字： 时间： 年 月 日 时 分 （患者家属请附有效证件材料）

科室意见：

主治医师：

科主任：

时间： 年 月 日 时 分