山东省病毒性肝炎病例个案调查表

（修订）

自编号： 省统一编号： 一、基本情况

1、姓名： 性别： 出生日期：日 民族：2、现住址：省市县（市、区）村

3、职业：①学龄前儿童；②学生；③农民；④工人；⑤民工；⑥干部；⑦医护人员 ⑧公共场所服务人员；⑨其他：

4、文化程度：①小学及以下；②初中；③高中（中专）；④大专；⑤本科及以上 5、婚姻：①未婚；②已婚 ③离异 ④同居 ⑤丧偶 二、免疫史

1、甲肝疫苗：有/无/不详：如有，共 2、乙肝疫苗：有/无/不详：如有，共

第一针月日，第二针年日，第三针年

如未接种过，主要原因：①太贵 ②不知道要接种乙肝疫苗 ③不知道时间或地 点 ④接种地点太远 ⑤无疫苗 ⑥不愿意 ⑦其它

3、是否接种过乙肝免疫球蛋白？①是；②否；③不详 三、现病史

1、发病时间：年年月日

2、临床诊断： ①甲肝 ②乙肝（a 急性乙肝疑似病例；b急性乙肝确诊病例；c慢性乙肝疑似病例；d 慢性乙肝确诊病例；e 乙肝后肝硬化；f乙肝后肝细胞癌）③丙肝 ④丁肝 ⑤戊肝 ⑥未分型 3、就诊医院级别：①村级 ②乡镇级 ③区县级 ④地市级 ⑤省级 ⑥中央级 4、临床表现（在相应位置打“√”）：

有无以下临床症状：疲乏无力（有/无）；食欲不振（有/无）；恶心（有/无）；厌油（有/无）；腹涨（有/无）； 肝区疼痛（有/无）；发热（有/无）；精神差（有/无）

体临床征：黄疸（有/无）肝肿大（有/无） 蜘蛛痣（有/无） 脾肿大（有/无） 门静脉高压（有/无） 5、辅助检查（在相应位置打“√”或填写数值）：

（1）肝功： 谷丙转氨酶（ALT）升高 IU/L； 血清白蛋白降低 ； A/G蛋白比例倒置 ；

γ-球蛋白升高； AFP（甲胎蛋白）μg/L； 血胆红素

（2）特殊检查：B超（未查/正常/异常）；肝活检（支持临床诊断/不支持临床诊断/未检查）