村级用

2 型糖尿病患者随访服务记录表 1 姓名： 姓名： xxx随访日期 随访方式 1 无症状 2 多饮 3 多食 4 多尿 5 视力模糊 6 感染 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 血压(mmHg) 体 征 体重(kg) 体质指数 足背动脉搏动 其 他 日吸烟量 生 活 方 式 指 导 主食(克/天) 心理调整 遵医行为 空腹血糖值 辅 助 检 查 运 动 日饮酒量 0 / 0 支 0 / 0 两 5 次/周 30 分钟/次 7 次/周 40 分钟/次 400/300 1 良好 2 一般 3 差 「1」 0 / 0 支 0 / 0 两 7 次/周 40 分钟/次 7 次/周 40 分钟/次 300/300 1 良好 2 一般 3 差「1」 1 良好 2 一般 3 差「1」 5.7 糖化血红蛋白 检查日期： 月 mmol/L % 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 / / 次/周 次/周 支 两 分钟/次 分钟/次 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 □ □ / / 次/周 次/周 支 两 分钟/次 分钟/次 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 □ □ 130/70 75 / 65 27.9 1 未触及 2 触及 「2」 128/70 70 / 65 26.1 1 未触及 2 触及 「2」 1 未触及 2 触及 □ 1 未触及 2 触及 □ / / 2011 年 1 月 10 日 1 门诊 2 家庭 3 电话「1」 「1」/□/□/□/□/□/□/□ 其他 2011 年 4 月 10 日 1 门诊 2 家庭 3 电话 「1」 「1」/□/□/□/□/□/□/□ 其他 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他

编号□□编号□□-□□□□□ □□

症

状

1 良好 2 一般 3 差 「1」 6.0 糖化血红蛋白 检查日期： 月 mmol/L % 日

mmol/L % 日 糖化血红蛋白 检查日期：

mmol/L % 月 日

其他检查*

服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类 药物名称 1 用 法 用 药 情 况 胰岛素 药物名称 2 用 法 药物名称 3 用 法

1 规律 2 间断 3 不服药「1」 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 「1」 二甲双胍片 每日 3 次 格列吡嗪片 每日 1 次 每次 10 mg 每次 250mg 「1」 「1」

1 规律 2 间断 3 不服药「1」 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 「1」 二甲双胍片 每日 3 次 格列吡嗪片 每日 1 次 每次 10 mg 每次 250mg 「1」 「1」

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ □ □

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ □ □

每日

次

每次 mg

每日

次

每次 mg

每日

次

每次 mg

每日

次

每次 mg

每日

次

每次 mg

每日

次

每次 mg

每日

次

每次 mg

每日

次

每次 mg

转 诊

原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 2011 年 4 月 10 日 xxx 2011 年 7 月 10 日 xxx

村级用

2 型糖尿病患者随访服务记录表 2 姓名： 姓名： xxx随

访日期 随访方式 1 无症状 2 多饮 3 多食 4 多尿 5 视力模糊 6 感染 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 血压(mmHg) 体 征 体重(kg) 体质指数 足背动脉搏动 其 他 日吸烟量 生 活 方 式 指 导 主食(克/天) 心理调整 遵医行为 空腹血糖值 辅 助 检 查 运 动 日饮酒量 5 / 0 支 0 / 0 两 0 次/周 0 分钟/次 7 次/周 15 分钟/次 500/300 1 良好 2 一般 3 差 「3」 0 / 0 支 0 / 0 两 5 次/周 15 分钟/次 7 次/周 20 分钟/次 400/300 1 良好 2 一般 3 差「1」 1 良好 2 一般 3 差「1」 8.2 糖化血红蛋白 检查日期： 月 mmol/L % 日 0 /0 支 0/0 两 / / 次/周 次/周 支 两 分钟/次 分钟/次 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 □ □ 140/70 75 / 65 27.9 1 未触及 2 触及 「2」 130/70 74 / 65 27.5 1 未触及 2 触及 「2」 132/68 74/65 27.5 1 未触及 2 触及 「2」 1 未触及 2 触及 □ / 2011 年 1 月 10 日 1 门诊 2 家庭 3 电话「1」 「2」/3」/4」/5」/「7」/□ 其他 2011 年 1 月 23 日 1 门诊 2 家庭 3 电话 「1」 「5」/7」/「」/□/□/□/□ 其他

编号□□编号□□-□□□□□ □□2011 年 2 月 6 日 1 门诊 2 家庭 3 电话 「1」 「7」/□/□/□/□/□/□/□ 其他 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他

症

状

7 次/周 20 分钟/次 7 次/周 30 分钟/次 300/300 1 良好 2 一般 3 差 「1」 1 良好 2 一般 3 差 「1」 6.0 mmol/L 糖化血红蛋白 检查日期： 月 % 日

1 良好 2 一般 3 差 「3」 12.0 糖化血红蛋白 检查日期： 月 mmol/L % 日

mmol/L 糖化血红蛋白 检查日期： 月 % 日

其他检查*

服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类 药物名称 1 用 法 用 药 情 况 胰岛素 药物名称 2 用 法 药物名称 3 用 法

1 规律 2 间断 3 不服药「2」 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 「4」 二甲双胍片 每日 3 次 格列吡嗪片 每日 1 次 每次 10 mg 每次 250mg 「1」 「1」

1 规律 2 间断 3 不服药「1」 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 「2」 二甲双胍片 每日 3 次 格列吡嗪片 每日 2 次 每次 5 mg 每次 500mg 「1」 「1」

1 规律 2 间断 3 不服药「1」 1无 2有 「1」

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ □ □

1 无 2 偶尔 3 频繁「1」 1 控制满意2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 「1」 二甲双胍片 每日 3 次 格列吡嗪片 每日 2 次 每次 5mg 每 500mg

每日

次

每次 mg

每日

次

每次 mg

每日

次

每次 mg

每日

次

每次 mg

每日

次

每次 mg

每日

次

每次 mg

转 诊

原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 2011 年 1 月 23 日 xxx 2011 年 2 月 6 日 xxx 2011 年 5 月 6

日 xxx

村级用

表 1 高血压患者随访服务记录表姓名： 姓名：xxx随访日期 随访方式 1 无症状 症 状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不 止 8 四肢发麻 9 下肢水肿 血压(mmHg) 体 征 体重(kg) 体质指数 心 其 率 他 0 /0 0/0 0 次/周 0 分钟/次 运 动 0 /0 0/0 5 次/周 30 分钟/次 次 / / 次/周 分钟/ / / 次/周 分钟/次 120/80 52/52 22 70/70 110/80 52/52 22 75/75 / / / / 2011 年 1 月 5 日 1 门诊 2 家庭 3 电话 「1」 「2」/□/□/□/□/□/□/ 其他： 2011 年 4 月 5 日 1 门诊 2 家庭 3 电话「1」 「1」/□/□/□/□/□/□/ 其他：

编号□□编号□□-□□□□□ □□年 月 日 年 月 日 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ □/□/□/□/□/□/□ /□ 其他： 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ □/□/□/□/□/□/□/ □ 其他：

日吸烟量 (支) 生 活 方 式 指 导 日饮酒量 (两)

摄盐情况 (克/天) 心理调整 遵医行为 辅助检查* 服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称 1 用法 药物名称 2 1 规律 2 间断 3 不服药「1」 1无 2有 「1」 1 规律 2 间断 3 不服药「1」 1无 2有 「1」 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □ 10/6 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 「2」 「1」 8/6 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 「1」 「1」 / 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ / 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□

1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 卡托普利片 每日 3 次 每次 25 mg

1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 卡托普利片 每日 3 次 每次 25 mg

1 控制满意 2 控制不满意

1 控制满意 2 控制不满意

每日

次

每次 mg

每日

次

每次 mg

用 药 情 况 用法 其他药物 用法 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 用法 药物名称 3

硝苯地平缓释片 每日 2 每次 10 mg

硝苯地平缓释片 每日 2 次 每次10 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg

每日

每次 mg

每日

每次 mg

每日

次

每次 mg

每日

次

每次 mg

每日

每次 mg

每日

每次 mg

每日

次

每次 mg

每日

次

每次 mg

2011 年 4 月 5 日 xxx

2011 年 7 月 5 日 xxx