附件3

贵州省农村留守儿童基本情况登记表统计单位：(盖章)姓名 性别 民族

填报日期：

出生日期

身份证号码 (照片)

未成 年人 基本 情况

户籍所在地

现居住地址 残疾类别及 等级

身体情况

健康( )

残疾( )

患病( )

患病类型

就学情况

学龄前:幼儿园( )未入园(

);

在读：小学( )初中( )高中( )中职( );

辍学( )

祖父姓名

出生年月

祖母姓名

出生年月

外祖父姓名 家庭 情况 父亲姓名 出生年月

出生年月 外出务工地点及 外出务工时间 外出务工地点及 外出务工时间 是( ) 否( )

外祖母姓名

出生年月

身份证号码

联系电话

母亲姓名

出生年月

身份证号码

联系电话

父母外出有无委托其他监护人 实际 监护 情况

委托监护人电话

委托监护 人姓名

性别

身份证号码

与被监护 人关系

居住地地址 监护 情况 评估 家庭 经济 来源 情况 救助 帮扶 情况

较好( )

一般( )

差( )

打工收入( )

政府救助( )

亲朋接济( )

其他( )

享受低保( )

临时救助( )

医疗救助( )

住房救助( )

其他救助( )

单位负责人(签名):

复核人(签名):

填表人(签名):

注：1.农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村生活的未成年人 2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2015年12月30日；选择项目在( )中划“√”。 3.患病：指患有重特大疾病。 4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。 5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保 障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产 生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护或委托监护人不能履行监护职责，缺乏良好的引导和关怀， 未成年人的生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况 。 6.辍学：指6至15岁义务教育阶段适龄儿童少年中的辍学人员。

附件3

贵州省农村留守儿童基本情况登记表

统计单位：（盖章） 填报日期：

单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：

注：1.农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村生活的未成年人

2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2015年12月30日；选择项目在（ ）中划“√”。

3.患病：指患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护或委托监护人不能履行监护职责，缺乏良好的引导和关怀，未成年人的生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学：指6至15岁义务教育阶段适龄儿童少年中的辍学人员。