类风湿性关节炎诊疗指南
发布时间:2021-06-05
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◎ I ̄DAC ̄ C ̄OiO4& H CRCF D ENAC N EI育 EI D远教 SH gU0 ̄ (翟I哼M t M ON类风湿性关节炎诊疗指南中华中医药医学会关键词:类风湿性关节炎;诊疗标准
第第 1 2 O总5 01上期 96第 11半 1期 1卷月月年刊
d i 036 .s.622 7. 1.l11 o:1.% in17—792 11 0 9 s 0
文章编号:17—7 9( 01 1-l0O 6227 2 1)-1 5一2 0
类风湿性关节炎 (hu ti at is A)是一种 rema d r ri,R o ht
以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病, 以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。主要表现为对称性关节肿痛,晚期可关节强直或畸形,功能严重受损。目前发病原因不明,可能与感染、遗传、雌
间关节肿,/6周。④对称性关节肿,/6。⑤类风湿>>周结节。⑥类风湿因子阳性。⑦手 x线变化 (至少有骨质疏松或关节间隙狭窄 )。凡具备以上 4条或 4条以上者,即可诊断。 2辨证论治本病属中医痹证范畴,临床上大致分为活动期和缓
激素水平等有关,环境因素 (如寒冷、潮湿等 ),以及劳
累、营养不良、外伤、精神刺激等可以诱发本病。该病属于中医“痹证”历节”“、“旭痹”等范畴。 1诊断依据
解期。活动期以寒湿,或湿热,或寒热夹杂痹阻经脉为常见;缓解期以痰瘀互结,或正气不足为主要表现。辨证总属邪实正虚。活动期多以邪实为主,治疗应以祛邪
1临床表现 . 11 .症状常缓慢起病,有乏力、纳差、体重减轻及 .1 1低热等。最常见以近端指间关节、掌指关节及腕关节为主的对称性、多关节、小关节肿痛,活动受限,指关节呈梭形肿胀,晚期可畸形。晨僵的持续时间常与病情活动程度一致。关节外表现常见有类风湿结节、血管炎、 胸膜炎、问质性肺炎、心包炎、浅表淋巴结肿大、肝脾
为主。缓解期或中晚期,多属正虚邪恋或虚实夹杂,正虚多为肝肾亏虚、气血不足,邪实则多见痰浊、瘀血等,治疗宜扶正祛邪。
21活动期 . 21寒湿痹阻证 .1 .
证候:肢体关节冷痛、肿胀或重着,
局部皮色不红,触之不热,晨僵,关节屈伸不利,遇寒痛剧,得热痛减,局部畏寒怕风;或恶
风发热,肌肤麻木不仁;或口淡不渴,恶风寒,阴雨天加重,肢体沉重;舌质淡或淡红,苔薄白或白腻,脉弦紧或沉紧或浮缓。治法: 疏风散寒,祛湿宣痹。方药:蠲痹汤加减:羌活 1g 5,独活 1g 5,海风藤 1g 5,桂枝 1g 5,秦艽 1g 5,当归 9, g川芎 6,桑枝 1g I g 5,乳香 9,木香 9 g g等。加减:风盛, 加防风、白芷各 9 g以疏风;寒盛,加附子 (先煎 )9, g
肿大等全身各个系统的损伤。 11体征对称性的关节肿胀、变形,活动受限,以 .2 . 四肢小关节多见,或可见皮下类风湿结节等。
1理化检查 . 2 1 .一般检查轻、重度贫血,活动期血沉 ( S .1 2 E R)增快,C反应蛋白 ( I )增高。 C 1 .免疫学检查血清免疫球蛋白升高,早期 IG增 .2 2 g高有参考意义。抗核抗体 ( N A A)有 l%~2%患者呈 0 0阳性。类风湿因子 ( F R )有 6% ̄ 8%患者呈阳性。 0 0
细辛 3 g以温阳散寒;湿盛,加萆薜 1g 5,薏苡仁 3g以 0祛湿。
类风湿性关节炎特异性自身抗体:抗 R 3抗体、 A3 抗核周因子抗体 ( P ) A F、抗角蛋白抗体 ( A) AK、抗聚角蛋白微丝抗体 ( F、抗环瓜氨酸肽抗体 ( C )等 A A) C P检查有助于本病的早期诊断,敏感性在 3% ̄4%,免 0 0
中成药:①寒湿痹颗粒,开水冲服,1次 3无糖 g(型 )或 5减糖型) g(,1日 3次,孕妇忌服,身热高烧者禁用;②风湿骨痛胶囊,口服,1 4粒,1日 2次。次 21湿热痹阻证证候:四肢关节或肌肉局部红肿, .2 . 重着,疼痛如燎,局部肤温升高,下肢关节尤甚,晨僵, 活动受限,或关节积液,屈伸不利,或伴发热,口苦口黏,口渴不欲饮;或恶风发热,有汗不解,心烦口渴,
疫复合物 ( I )阳性者表示疾病呈进行性。 CC
1 -滑液检查半透明或不透明,黄色,黏度差,细 .3 2胞数 (~5 3 )×1 L 0/,中性粒细胞 0 0 .。 .~0 0 5 9】 .特殊检查 x线:早期关节周围软组织肿胀,骨 .4 2质疏松,后期关节软骨破坏、侵蚀,关节间隙狭窄、强直和畸形。 磁共振成像 ( I:可发现早期类风湿滑膜炎及骨 MR )质破坏,对本病的早期诊断有重要价值。
便干溲
黄,舌红,苔黄腻或燥,脉滑数或弦滑。治法: 清热通络,疏风胜湿。方药:大秦艽汤加减:秦艽 1g 5,当归 9,羌活 1g g 5,石膏 (先煎)3 g 0,防风 1g 5,白芷 1g I 6,白芍 1g 5,J芎 g f 5,生地黄 1g白术 1g 5, 5,黄芩 9,细辛 3。加减:热邪不重,头痛胸闷,舌苔腻,脉 g g滑数,加广藿香、佩兰各 9 g以芳香化湿;热毒盛。加蒲公英 1g 5,忍冬藤 3 g以清热解毒;湿浊甚,加土茯苓 0 1g以清热化湿;热灼伤阴,加玄参 1g 5 5,牡丹皮 1g以 5清热养阴。
1诊断要点 18 . 3 9 7年修订的美国风湿病协会 ( R A A)类风湿关节炎的诊断要点:①晨僵至少 l,≥6周。 h②3个或 3以上的关节肿,≥6周。③腕、掌指或近端指个
※基金项目:国家中医药管理局中医药标准化专题项目【、,H _ 4 2 0 l Z,>/ 1— 0 8、( r1
中成药:①湿热痹颗粒,开水冲服,1 1,1日次袋 3次,服药期间忌食辛辣油腻之物,孕妇慎用,寒湿痹
禁用;②四妙丸,口服,1 6,1日 2次。次 g
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第 9卷第 1期 1总第 1 5期 1 2 1 0 1年 O 6月 半月刊上
◎呷孱囊教 C程 T I O H O F黄柏各 9 g以清热;关节肿胀,加苍术 1g 5,薏苡仁 3 g 0以除湿消肿;关节强直、畸形,加全蝎 3,蜈蚣 5以 g g活血搜邪。
21寒热错杂证证候:肢体关节疼痛、肿胀,局部 .- 3触之发热但自觉畏寒,关节屈伸不利;自觉发热,但局部触之不热,全身热象不显,舌淡苔白或黄,或黄白兼见,脉弦数。治法:祛风散寒,清热除湿。方药:桂枝芍药知母汤加减:麻黄 9,桂枝 1g防风 1g g 5, 5,知母 9,赤芍 1 g g 5,防己 9,土茯苓 1 g g 5,威灵仙 1 g 5,独活 1g川芎 6,细辛 3,甘草 6等。加减:寒象明显, 5, I g g g 加附子 (煎 )1g先 2,姜黄 1g以加强温经散寒通络;热 5
中成药:①木瓜丸,口服,1 3次 0丸,1日 2次, 服用期问忌食生冷食物,孕妇忌服;②滋阴壮骨丸,口服, 1次 9, 1目 2次。 g
2 .气血亏虚证证候:关节疼痛,肿胀僵硬,麻木 .4 2不仁,行动不利,面色淡白,心悸
,自汗,神疲乏力,
象多于寒象,伴口干苦,可减少麻黄、桂枝、细辛用量; 上肢痛甚,独活改羌活,加姜黄 1g 2,桑枝 3 g以通上 0肢经络;下肢痛甚,加忍冬藤 3 g 0,络石藤 3 g I 0,J牛膝 i 9 g以引药下行,加强清热通络止痛作用。 22缓解期 . 221痰瘀痹阻证证候:关节漫肿日久,肌肉关节刺 . .痛,痛处不移,关节肿大,肢体顽麻或重着,甚至强直畸形,屈伸不利,周围可见硬结,肌肤甲错或干燥无光泽,或关节肌肤紫暗,肿胀,按之稍硬,或关节僵硬变形,有硬结、瘀斑,面色黧黑,眼睑浮肿,或胸闷痰多, 舌质紫暗,或有瘀斑,苔白腻或黄腻,脉细涩或细滑。 治法:活血化瘀,祛痰通络。方药:身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减:当归 9,秦艽 1g g 5,桃仁 9,红花 9,香 g g附 1g地龙 9, 5, g五灵脂 (包煎 ) g没药 9,活 1g 9, g羌 5,川芎 6,牛膝 9,甘草 6,法半夏 9,枳壳 1g等。 g g g g 5 加减:痰瘀不散,疼痛不已,加白花蛇 3,全蝎 3,蜈 g g蚣5 g以搜剔络脉;神疲乏力,面色无华,加黄芪 1g 5, 党参 1g以益气扶正;痰瘀化热,加忍冬藤 3 g 5 0,牡丹皮 1g以清热化痰;肢凉畏风,加麻黄 9,桂枝 1g 5 g 5,细辛 3 g以温经散寒。 中成药:盘龙七片,口服,1 3次~4片,1日 3次。
舌淡苔薄白,脉细弱。治法:补益气血,祛邪通络。方药:黄芪桂枝五物汤:黄芪 lg 5,桂枝 1 g白芍 1g 5, 5,熟地黄 1g 5,苍术 1g 5,薏苡仁 3g 0,威灵仙 1g 5,鸡血
藤 3g 0,夜交藤 3 g 0,清风藤 1g。加减:关节冷痛较 5等剧,加附子 (先煎 )1 g以散寒止痛;上肢痛,加片姜 2黄 1g以通上肢经络;肢痛,川牛膝 9 5下加 g以引药下行;
关节强直、畸形,加全蝎 3,蜈蚣 5,蜂房 9,乌梢 g g g蛇 9 g以活血搜邪,并加补骨脂 1g 5,续断 1g等以补肾 5壮骨。
中成药:痹祺胶囊,口服,1 4粒,1日 2次~3次。 22 .5正虚邪恋证证候:关节疼痛,经久不愈,痛势 .绵绵,甚至彻夜不眠,日轻夜重,形体消瘦,面色萎黄, 神疲乏力,腰膝酸软,舌淡苔薄白,脉细小弦。治法: 益本,蠲
痹通络。方药:益肾蠲痹丸:熟地黄 1g肾培 5, 仙灵脾 lg肉苁蓉 lg O, O,鹿衔草 lg补骨脂 lg山 O, O, 茱萸 l g O,当归 1g 5,鸡血藤 1g 5,露蜂房 5,乌梢蛇 g 9,僵蚕 9,全蝎 3,蜈蚣 3,地龙 lg g g g g O,甘草 6。 g加减:虚证患者服药后有咽干口燥表现,生地黄 lg阴加 O,麦冬 lg O,石斛 lg O,泡茶饮服;身痒或皮疹,可用徐长卿 1g 5,地肤子 3 g煎汤送服。 0,3其他治法
222肾虚寒凝证证候:关节冷痛而肿,肢冷不温, . . 关节屈伸不利,晨僵,关节畸形,腰背酸痛,俯仰不利, 面色咣白,畏寒怕冷,神倦懒动,天气寒冷,加重,舌淡胖,苔白滑,脉沉细。治法:祛风散寒,除湿补肾。 方药:独活寄生汤加减:独活 1g 5,桑寄生 1g 5,秦艽
体针:上肢取穴肩鹘、肩谬、曲池、尺泽、手三里、 外关、合谷;下肢取穴环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等,或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴,或循经取穴。实证针用泻法,虚证针用补法,属寒者可加灸法,属热者可加用火针刺法。32熏洗 .
1g 5,防风 1g 5,细辛 3,肉桂 1 g g .,杜仲 1g 5 5,熟地黄 1g 5,牛膝 1g 5,当归 9,川芎 6,白芍 1g g g 5,党参 1g 5,黄芪 1 g 5,茯苓 1g 5,甘草 6 g等。加减:肾虚严重,加补骨脂 1g 5,骨碎补 9,淫羊藿 1g以补肾阳,祛风湿; g 5 寒甚,加附子 (先煎 )1g 2,干姜 9 g以散寒止痛;肢体僵硬,加白僵蚕 9,木瓜 3g薏苡仁 3 g以祛风渗湿 g 0, 0解痉。
3 .肢体关节畏风、怕凉,偏寒湿痹阻者,酌情选用 .1 2祛风散寒除湿、温经通络药物,可用药物全身熏洗疗法,每次 3 mi, 1日 1。 0 n次 3 .肢体关节肿胀热甚,偏湿热痹阻者,酌情选用清 .2 2热除湿、宣痹通络之晶,可用药物全身熏洗疗法,每次 3 mi, 1日 1次。 0 n
中成药:①桂痹颗粒,开水冲服,1次 6,1日 3 g 次,孕妇慎服;②益肾蠲痹丸,饭后开水送服,1次 1 袋,1日 3,月经期、经行量多暂停服,孕妇停服。次 2 .肝肾阴虚证证候:病久关节肿胀疼痛或酸痛, .3 2 局部关节灼热疼痛,屈伸不利,形
瘦骨立,腰膝酸软,头晕耳鸣,盗汗,失眠,舌红少苔,脉细数。治法:滋 阴清热。方药:左归丸加减:熟地黄 1g山药 1g 5, 5,枸杞子 1g 5,山茱萸 1g牛膝 ,丝子 1g鹿角胶 ( 5,菟 5,烊
3外敷局部关节肿大变形,偏痰瘀痹阻者,酌情选 . 3用活血行瘀、化痰通络之晶,可用中药外敷法,每次3 mi, 1日 1 0 n~2次。
3穴位注射 . 4
木瓜注射液、红花注射液或复方当归注
射液,每次每穴注入 05 .,. .~08 ml每次选取 3~4穴。 3直流电离子导人多应用中药的浸出液,常用蒸馏 . 5水制成 5%乙醇溶液或用 5。 0 0的白酒浸泡中草药,进行局部导入。(文主要起草人:黄燕本(女娟张
化 )9,龟甲胶 (化 )9,当归 9,鸡血藤 3 g g烊 g g 0,夜交藤 3g 0,清风藤 3 g等。加减:阴虚火旺,加知母、 0
王承德
陈伟 )
杨建宇
李杨辑 )