事故原因分析2007版

发布时间:2021-06-05

深圳分公司HSE培训-事故调查及原因分析

事故调查及原因分析

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什么是事故?

事故是指已造成损失或有可能造成损失的意外事 件。 损失包括:

人员受伤或生病;设备的损坏; 停产的损失; 环境的破坏; 政府的处罚; 公司名誉的损毁;等2

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事故可分为:

人员受伤事故:

死亡事故; 损失工时事故(LTA/LWD Injury); 医学治疗事故(Medical Treatment Injury); 一次性简单治疗事故(First aid Injury);

财产损失事故:

机器设备、设施的损坏; 物料的损失(报废或变质等);3

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事故可分为:

停产事故;

环境破坏(溢油、有毒有害气体意外施放等;火灾事故(可导致以上各种损失);

未遂事故(险情);等;

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报告与调查事故的目的:

通过对事故进行调查分析,找出导致事故发生 的管理上的漏洞并加以改进,从而从根本上杜 绝类似事故的再次发生。 简单的对当时人进行惩罚并不能避免类似事故 的再次发生。

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为什么会发生事故?

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事故报告与调查的程序:发生事故救援、报告、处理与保护现场

成立调查组搜集证据,确定事故发生经过

确定事故的直接原因,分析找出根本原因提出改定措施并跟踪完成情况

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对事故的报告:

对所有事故都应尽快向公司报告,不报告事故会 失去宝贵的改进的机会。有些事故并未造成任何损失或损失很小, 为什 么还需要报告? 为什么员工不报告事故?

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为什么要报告小的事故?严重事故-1

小的事故-10

未遂事故-100

不安全的工作行为或不安全的 工作环境 - 1000

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为什么员工不报告事故:

事故太小,不知道该不该报告;不知道报告事故是自己的职责; 害怕对自己影响不好; 害怕受到公司的处罚; 如何消除以上不利因素,做到对所有事故的报告?10

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事故调查组人员的组成:

熟悉事故调查程序与方法的人员;

有相关专业技术知识的人员;现场监督; 事故涉及人员;

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事故调查的原则:

重点放在查找事故

的根本原因而不是找出被指责 的对象;公正、公开; 依据事实,尊重科学;

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尽快开始收集证据:

受害者或目击者的证词;当时现场的状况、天气情况; 损坏的零部件; 现场的照片、录相或草图; 数据、记录、作业许可证、JSA、等;13

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约谈受害者或目击者:

越快越好;提前准备好要问的问题,避免约谈时遗漏; 可以与要约谈的人先去一趟现场; 在谈话前先让被约谈的人放松,解释事故调查的 目的是弄清事故的原因,而不是找谁的错误;

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约谈受害者或目击者:

提问时注意不要使用可能引导被约谈者的问题 并注意倾听;提问时注意不要毫无根据的猜测或使被约谈者 感到在被指责; 注意纪录好谈话内容; 就所记录的谈话内容与被约谈者达成共识; 结束约谈并感谢被约谈者;15

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分析所收集到的证据,确定事故发生的经 过:几月几号几点几分:事件

几月几号几点几分:事件。。。。。。

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确定导致事故的直接原因(人的不安全行 为/物的不安全装台)如:油气泄漏; 电气设备造成点火; 钢丝绳断裂; 误操作; 未戴安全带; 人员站位不当; 容器内压力超过允许压力; 安全阀不动作;等; 17

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确定事故直接原因后的技术原因:

如果轴承烧坏是导致事故的其中一个直接原因 ,则应进一步分析是因为对中不符合标准,还 是因为轴承材料有缺陷,还是因为没有按要求 的时间间隔加润滑油或润滑油标号不符合设计 要求;确定导致事故直接原因的技术原因对于下一步 的根本原因分析至关重要;

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事故根本原因分析:损失承 受 极 限

事件

直接 原因不安 全的 工作 行为 不安 全的 工作 环境

间接 原因个人 的因 素 工作 或系 统 的因 素

疏于 管理不适当 的: 系统 标准 遵守 (根本 原因)

意想 不到 的 伤害 或 损坏

事件

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事故根本原因分析:损失承 受 极 限

事件

直接 原因

间接 原因

疏于 管理 没有一 个管理 程序确 保对设 备的定 期润滑

轴承 烧坏

轴承 温度 过高

润滑 不足

机修 工没 有按 时润 滑

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事故根本原因分析:损失承 受

极 限

事件

直接 原因

间接 原因

疏于 管理

头部 受伤

落物 击中 头部

落物; 场地未 隔离; 没戴安 全帽

很多 人都 不戴 安全 帽

领导也 不戴安 全帽或 看到后 并不制 止

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