各型血吸虫病的鉴别诊断

血吸虫病诊断张家银 2013-12

各型血吸虫病的鉴别诊断

一 流行病学(一)传染源:日本血吸虫患者的粪便中含有 活卵，为本病主要传染源。 (二)传播途径:主要通过皮肤，粘膜与疫水 接触受染。 (三)易感性:人与脊椎动物对血吸虫普遍易 感。

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尾蚴穿过皮肤可引起皮炎，局部出现丘疹和瘙痒，是 一种速发型和迟发型变态反应。 童虫在宿主体内移行时，所经过的器官(特别是肺) 出现血管炎，毛细血管栓塞，破裂，产生局部细胞浸 润和点状出血，当大量童虫在人体移行时，患者可出 现发热，咳嗽，痰中带血，嗜酸性粒细胞增多，这可 能是局部炎症及虫体代谢产物引起的变态反应。

成虫一般无明显致病作用，少数可引起轻微的机械 性损害，如静脉内膜炎等，可是，它的代谢产物，虫 体分泌物，排泄物，虫体外皮层更新脱落的表质膜等， 在机体内可形成免疫复合物，对宿主产生损害。血吸虫病的病变主要由虫卵引起，虫卵主要是沉着 在宿主的肝及结肠肠壁等组织，所引起的肉芽肿和纤 维化是血吸虫病的主要病变。

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虫卵肉芽肿的形成是宿主对致病因子的一种免疫应答， 一方面通过肉芽肿反应将虫卵破坏清除，并能隔离和清 除虫卵释放的抗原，减少血液循环中抗原抗体复合物的 形成和对机体的损害；另一方面，肉芽肿反应破坏了宿 主正常组织，不断生成的虫卵肉芽肿形成相互连接的疤 痕，导致干线型肝硬变及肠壁纤维化等一系列病变。

血吸虫虫卵肉芽肿在组织血管内形成，堵塞血管，破 坏血管结构，导致组织纤维化，这类病变主要见于虫卵 沉积较多的器官，如肝和结肠，在肝内，虫卵肉芽肿位 于门脉分支终端，窦前静脉，故肝的结构和功能一般不 受影响，在重度感染患者，门脉周围出现广泛的纤维化， 肝切面上，围绕在门静脉周围长而白色的纤维束从不同 角度插入肝内，称干线型纤维化(pipestem fibrosis), 是晚期血吸虫病特征性病变。

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二 临床表现(1)急性期 临床上常有如下特点： 1.发热：为本期主要的症状，发热的高低，期限和热型视感 染轻重而异。 2.胃肠道症状：常呈痢疾样大便，可带血和粘液。 3.肝脾肿大。 4.肺部症状 ：咳嗽相当多见，可有胸痛，血痰等症状。 (2)慢性期:多因急性期未曾发现，未治疗或治疗不彻底，或多次 少量重复感染等原因，逐渐发展成慢性，本期一般可持续 10~20年，因其病程漫长，症状轻重可有很大差异。 (3)晚期：病人极度消瘦，出现腹水，巨脾，腹壁静脉怒张等晚 期严重症状。

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㈠ 慢性血吸虫病慢性血吸虫病主要表现为慢性腹泻或乏力 等。轻者可无症状，或每日腹泻2~3次，粪内 偶带少量血丝和粘液；重者可

有腹痛、里急后 重、痢疾样粪便等。症状可时轻时重，时愈时 发。病人有不同程度的乏力、贫血、消瘦、营 养不良和劳动里减弱，多数病人有肝脾肿大。 病人多有明确的疫水接触史。粪检多能查到血 吸虫卵，间接血凝或环卵可呈阳性反应。

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㈡ 急性血吸虫病发病前数周有疫水接触史。①急性血吸虫感染多 发生于5-8月份或9、10月份，多因农耕、捕鱼捞虾。 多发生于初次感染者，少数慢性甚至晚期血吸虫病病 人在感染后也可发生。接触疫水后1-2天内，有的人在 接触部位的皮肤出现点状红色丘疹，奇痒。潜伏期： 平均40天，多数在3周-2个月。 ②畏寒、发热、多汗 和肝脏肿大为急性血吸虫病的主要特征。常伴有肝区 压痛、脾肿大、腹胀及腹泻等。重症病人可出现腹水 和肝功能损害。③外周血象嗜酸性粒细胞增多，但亦 有少数正常。⑤粪便检查找到血吸虫卵，或血清学检 查发现(血吸虫)抗体或(和)抗原，且滴度很高， 这都是确诊的依据。

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㈢ 晚期血吸虫病反复或重度感染者未经及时治疗或治疗不彻底 可形成血吸虫性肝纤维化而发展为晚期血吸虫病。 晚期血吸虫病主要以下几种类型： (1)腹水型：腹水是晚期血吸虫病的主要体征之一。 病人可表现为：腹胀、尿量减少、浮肿、食欲不振、 面色萎黄、消瘦、可伴有贫血。查体可有：腹壁静 脉曲张、腹膨隆、肝质硬、脾大、扣及腹水征、双 下肢凹陷性浮肿等。 (2)巨脾型：脾肿大是其主要表现之一。随着病情的 发展，脾脏明显肿大。常有左侧腹部肿块及下坠感。 巨脾的病人的脾脏可超过脐平线，甚至进入盆腔内。 同时伴有红细胞、白细胞、血小板明显减少等脾功 能亢进现象 。

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(3)侏儒型：血吸虫感染后引起生长发育障碍。 身体矮小、性器官发育受影响、生育能力降低称 为侏儒型。有的同时伴有腹水、巨脾等症象。 (4)结肠增殖型：表现为腹痛、腹泻、便秘，或 腹泻与便秘交替出现。可有血便和粘液便，大便 之后仍有排便的感觉，严重者出现不完全性肠梗 阻。在病人下腹部可摸到条索状的肿块，有压痛 感。有的病人结肠内有肉芽肿，可诱发肠癌。

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晚期血吸虫病的并发症晚期血吸虫病常见的并发症主要有： ⑴上消化道出血 ⑵肝性脑病 ⑶肝肾综合征 ⑷自发性细菌性腹膜炎 ⑸肝肺综合症 ⑹电解质紊乱 ⑺原发性肝癌

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㈣ 异位血吸虫病指在偶然的情况下成虫或虫卵可超出其正常寄生 的门静脉系统，而在异常部位造成病变，临床上以肺 及脑部病变较为常见，其它部位的异位损害则为罕见。 脑损害时急性期多为脑炎表现，慢性期以癫痫反复发 作为主。肺部损害轻者

可无呼吸道症状，重者类似粟 粒性肺结核或支气管炎，咳嗽最为常见，大都干咳少 痰，胸部检查偶可闻及干性或湿性罗音。胸部X线片检 查大多数有明显的肺实质病变，早期见两侧肺纹增加， 继而肺出现散在性点状浸润，边缘模糊，以中下部为 多。病变一般在3~6个月后逐渐消失。偶见虫卵沉积 胃幽门部或胃底部粘膜下层，可见组织增生，胃壁增 厚、肉芽肿、息肉等改变，形成溃疡时，常有呕血及 幽门梗阻等引起的临床表现，常可误诊为溃疡病或胃 癌。此外，偶见虫卵沉积皮肤、输卵管、子宫颈、心 包、胰腺、肾上腺、睾丸、付睾等部位，引起局部病 变。

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三 血吸虫病检查1.病原检查从粪便内检查虫卵或孵化毛蚴以及直肠粘膜活 体组织检查虫卵。有：⑴直接涂片法：重感染地 区病人粪便或急性血吸虫病人的粘液血便中常可 检查到血吸虫虫卵，方法简便，使虫卵检出率低， ⑵毛蚴孵化法：可以提高阳性检出率，⑶定量透 明法：用作血吸虫虫卵计数，⑷直肠粘膜活体组 织检查：慢性及晚期血吸虫病人肠壁组织增厚， 虫卵排出受阻，故粪便中不易查获虫卵，可应用 直肠镜检查。

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2.免疫检查 ⑴皮内试验(IDT):一般皮内试验与粪检虫 卵阳性的符合率为90%左右，但可出现假阳性或假阴性反应， 与其他吸虫病可产生较高的交叉反应；并且病人治愈后多年 仍可为阳性反应，此法简便，快速，通常用于现场筛选可疑 病例。 ⑵检测抗体：常用的有以下几种：1)环卵沉淀试验 (COPT):通常检查100个虫卵，阳性反应虫卵数(环沉率) 等于或 大于5%时，即为阳性，粪检血吸虫卵阳性者，COPT 阳性率平均为97.3%(94.1%~100%),2)间接红细胞凝集试 验(IHA):粪检血吸虫虫卵阳性者与IHA阳性符合率为 92.3%~100%,正常人假阳性率在2%左右，与肺吸虫，华支 睾吸虫，旋毛虫感染者可出现假阳性反应，IHA操作简便，用 血量少，判读结果快，目前国内已广泛应用，3)酶联免疫吸 附试验(ELISA):此试验具有较高的敏感性和特异性，并且 可反应抗体水平，阳性检出率在95%~100%,假阳性率为2.6 %,病人在吡喹酮治疗后半年至一年有50%至70%转为阴性， 4)免疫酶染色试验(IEST)。

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⑶检测循环抗原：由于治疗后抗体在宿主体 内存留较长时间，其阳性结果往往不能区 分现症感染和既往感染，也不易于评价疗 效，循环抗原是生活虫体排放至宿体内的 大分子微粒，主要是虫体排泄，分泌或表 皮脱落物中具有抗原特性，又可为血清免 疫学试验所检出，从理论上讲，CAg的检测 有其自身的优越性，它不仅能反映活动性 感染，而且可以评价疗

效和估计虫种。

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三 诊断标准1、慢性血吸虫病 (1)有疫水接触史； (2)可有腹痛、腹泻、脓血便、多数有以左叶为主的 肝肿大，少数伴脾肿大； (3)粪检查出虫卵或毛蚴。无治疗史者直肠活检发现 虫卵；有治疗史者发现活卵或近期变性虫卵； (4)无治疗史或治疗时间在3年以上病人，环卵沉淀 试验环沉率≥3%及(或)间接血凝试验滴度≥1:10, 酶标记反应阳性。 具备(1)、(2)为疑似病例； 具备(3)为确诊病例； 具备(1)、(2)、(4)可作临床诊断。

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2、急性血吸虫病 (1)发病前2周至3个月内有疫水接触史； (2)发热、肝脏肿大、周围血嗜酸性细胞增多， 伴有肝区压痛、脾肿大、咳嗽、腹胀及腹泻； (3)粪检查出虫卵或毛蚴； (4)环卵、血凝、酶标记等血清学反应阳性者， 具备(1)、(2)为疑似病例； 具备(1)、(2)、(3)为确诊病例； 具备(1)、(2)、(4)可作临床诊断。

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3、晚期血吸虫病 (1)反复接触疫水或有明确的血吸虫病史； (2)有门脉高压症状、体征或有侏儒或结肠肉 芽肿表现； (3)粪检查到虫卵或毛蚴，直肠活检查到虫卵 (无治疗史者)或活卵、近期变性虫卵(有治 疗史者); (4)血清学诊断阳性； 具备(1)、(2)为疑似病例； 具备(1)、(2)、(3)为确诊病例； 具备(1)、(2)、(4 )可作临床诊断。

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四 鉴别诊断1.慢性血吸虫病：须与慢性菌痢，阿米巴痢 疾，溃疡性结肠炎，肠结核，直肠癌等病 鉴别，粪便孵化血吸虫毛蚴阳性可确诊， 嗜酸性粒细胞增生有助于本病之诊断，肠 镜检查及组织检查可有助于确诊，粪便常 规检查，培养，X线钡剂灌肠，诊断性治疗 有助于诊断与鉴别诊断。

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2.急性血吸虫病：须与败血症，疟疾，伤寒 与副伤寒，急性粟粒性肺结核，病毒感染， 其它肠道疾病鉴别，主要根据籍贯，职业， 流行季节，疫水接触史，高热，肝脏肿大 伴压痛，嗜酸性粒细胞增多，大便孵化阳 性为鉴别要点。

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3.晚期血吸虫病：须与门脉性肝硬变及其 它原因所致的肝硬变鉴别，血吸虫病肝硬 变的门脉高压所引起的肝脾肿大，腹水 (脾水),腹壁静脉怒张改变较为突出， 肝细胞功能改变较轻，肝表面高低不平， 门静脉性肝硬变表现为乏力，厌食，黄疸， 血管痣，肝肿大显著甚至缩小，不易摸到 表面结节，且有活动性肝功改变，如转氨 酶增高等。

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4.异位血吸虫病：肺血吸虫病须与支气管炎， 粟粒性肺结核，肺吸虫病鉴别，急性脑血 吸虫病应与流行性乙型脑炎鉴别，慢性脑 血吸虫病应与脑瘤及癫痫鉴别